Cisti pancreatiche: opzioni, diagnosi e trattamento

Cisti e tumori pancreatici

Nel pancreas, come altri organi, possono svilupparsi vari tumori e cisti. Per molti anni questa patologia del pancreas è stata scarsa e poco conosciuta, aiutata dalla difficoltà della diagnosi e dalla mancanza di metodi fisiologicamente sani e affidabili di trattamento chirurgico. Attualmente, stiamo assistendo ad un successo indiscusso nel campo della diagnosi e della chirurgia del pancreas.

L'esperienza pratica mostra che nella maggior parte dei casi il quadro clinico della malattia è abbastanza tipico e la diagnosi corretta può essere fatta usando metodi di ricerca convenzionali. Ciò richiede una valutazione completa dei dati clinici, radiologici e di laboratorio, la cui combinazione consente di effettuare la diagnosi corretta.

Cisti pancreatiche

Le cisti pancreatiche sono accumuli di liquido limitati da capsula nel parenchima della ghiandola o nei tessuti circostanti. Secondo molti autori e le nostre osservazioni, le cisti pancreatiche non possono essere attribuite a malattie comuni.

Nella letteratura mondiale ci sono poco più di 1000 descrizioni di cisti pancreatiche; I nostri dati includono 18 pazienti con cisti di questo organo, e il materiale di singole cliniche di grandi dimensioni di solito non supera le 3-5 osservazioni. In media, la frequenza delle cisti pancreatiche non supera lo 0,01%, ma rispetto al numero totale di pazienti ospedalizzati.

Dal punto di vista dei momenti eziologici che causano la comparsa delle cisti pancreatiche, si distinguono le cisti congenite e acquisite.

• Anomalie congenite causate da cisti e malformazioni tessuto pancreatico, quindi sono spesso combinati con cistica o policistico altri organi (fegato, reni, alle ovaie, cervello). Di solito le cisti congenite si trovano sotto forma di citosi pancreatica del pancreas, pancreatite fibrocistica, teratomi. La loro dimensione varia da microscopica a quella di un uovo d'oca. Il contenuto della cisti è costituito da massa ialina, spesso granulare, tessuti dermoidi e cavità.
• Le cisti pancreatiche acquisite si formano in relazione a processi infiammatori, traumi, invasione elmintica e cambiamenti proliferativi della ghiandola. Pertanto, è necessario distinguere tra cisti pancreatiche infiammatorie, traumatiche, parassitarie e proliferative (cistoadenoma).
  • Cisti traumatiche [mostra]

  Le lesioni del pancreas sono una delle cause più comuni di formazione di cisti. Se parenchima danneggiata condotti escretori all'interno della prostata o sangue accumula intorno secrezione pancreatica e che adnations eventualmente delimitati cavità di formatura. Nelle ferite ghiandola excretory contrattura cicatriziale sviluppa dotto pancreatico che porta alla secrezione ritardare ghiandole e la formazione di cisti. Le cisti traumatiche sono a volte classificate come pseudocisti, false cisti o cistoidi.

  Una delle cause più comuni della formazione di cisti pancreatiche infiammatorie è considerata pancreatite acuta e cronica. Nella pancreatite acuta, le cisti di solito derivano dalla necrosi pancreatica e dall'auto-digestione del tessuto ghiandolare. Dai dotti aperti, si verifica la secrezione delle secrezioni pancreatiche che, causando infiammazione reattiva dal peritoneo e dagli organi circostanti, viene successivamente smorzata.

  Nella pancreatite cronica, la formazione di cisti è causata da processi di indurimento che si sviluppano nella ghiandola. Come risultato della crescita del tessuto connettivo interstiziale e del processo cicatriziale, si verifica il blocco e la compressione dei dotti escretori e dei singoli segmenti ghiandolari. Come risultato del ristagno della secrezione pancreatica, si formano piccole cavità che gradualmente si fondono in quelle più grandi. Se nella pancreatite acuta o cronica ci fosse un'emorragia nella ghiandola, allora il risultato di questa emorragia potrebbe essere una cisti apoplessia.

  Di solito sono uno stadio vescicolare di sviluppo di una tenia o di un echinococco, che, sebbene estremamente raro, colpisce il pancreas. Il muro di una cisti parassita consiste in una capsula fibrosa e nella membrana chitinosa del parassita, oltre che in altri organi.

  Sul meccanismo del verificarsi di tali cisti verificarsi come risultato di tumore ostruzione del dotto pancreatico, non essendo legato con tumori nodo disponibili o ammorbidimento dei tumori dei tessuti grazie alla sua necrosi e processi autolitici.

  Quando si analizzano le cause di cisti pancreatiche in 14 pazienti abbiamo osservato si è scoperto che 10 persone momento eziologico era pancreatite acuta o cronica, da 3 - una cisti è il risultato di un trauma, e uno dei motivi è ancora sconosciuta.

  La formazione di cisti pancreatiche dopo pancreatite acuta può essere illustrata dal seguente esempio.

  Il paziente K., 34 anni, è stato ricoverato in clinica con denunce di dolore e presenza di un grosso tumore nell'ipocondrio sinistro. Un anno fa, dopo che la pancreatite acuta era stata ricoverata in ospedale. Congedato con miglioramento, ma quasi costantemente notato dolore opaco, dolorante nella regione epigastrica, che a volte irradiava nella parte bassa della schiena. Un mese dopo, di nuovo soffriva di un attacco di pancreatite.

  La condizione generale è soddisfacente. Nell'ipocondrio sinistro, più vicino alla linea mediana dell'addome, un grande tumore è palpato, sedentario, indolore. Con la fluoroscopia del tratto gastrointestinale, lo stomaco viene spostato a destra (Figura 213). Con pneumoretroperitoneo e urografia del rene e del bacino non vengono modificati, l'ombra di un tumore palpabile proveniente dallo spazio retroperitoneale è visibile. Esami del sangue e delle urine senza anomalie. Diastasi urinaria 32 unità. Diagnosi: cisti del pancreas.

  Chirurgia sotto anestesia intubazione. Una revisione rivelò che la ciste emanava dal corpo del pancreas e occupava l'intero sacchetto omentale. Eliminare la cisti non era possibile. Mediante puntura sua evacuati cavità 1250 ml di fluido anastomosi quindi sovrapposta siero-sanguinante fra cisti e digiuno a fianco a fianco e enteroanastomoz Roux. Recovery.

  Dato il luogo di formazione di cisti e le caratteristiche patologiche, si può parlare di falsi cisti se si sviluppano nel tessuto mammario circostante, e vere cisti, sempre proveniente dal parenchima della ghiandola. Ci sono cisti del dotto escretore del pancreas. A seconda del luogo di formazione, si distinguono le cisti della testa, del corpo e della coda del pancreas. Le cisti pancreatiche sono osservate a qualsiasi età, ma i congeniti si trovano più spesso nell'infanzia, traumatici - in giovani, cisti tumorali - in età avanzata.

  Clinica. La clinica delle cisti del pancreas è molto varia e dipende dai fattori eziologici, dalla loro dimensione e posizione nella cavità addominale. Con una dimensione significativa della cisti può essere evidente durante l'ispezione e la palpazione è disponibile. All'inizio della malattia, quando la cisti è piccola, la sua sintomatologia, di regola, è molto scarsa. Con la progressione della malattia e la crescita delle cisti, maggior parte dei pazienti cominciano a sperimentare il dolore addominale, dispepsia note (nausea, vomito, perdita di appetito), calo di peso, alterazioni delle condizioni generali; in un certo numero di pazienti si osserva un'eccessiva salivazione (salivatio pancreatica).

  I dolori come crescono le cisti di solito acquisiscono il carattere di costante, tirando, premendo. Sono localizzati nell'ipocondrio destro o sinistro, e spesso nella regione epigastrica, che si irradiano verso la zona lombare, posteriore o delle spalle. Un tumore alla palpazione ha confini chiari, una forma arrotondata o ovale, una superficie liscia e dà una sensazione di scuotimento oscuro. Quando la percussione sull'area della cisti è opaca, che può essere circondata da una zona di timpanite (anse intestinali allargate). Auscultazione a volte può rivelare un brontolio o schizzi di rumore, se il tumore schiaccia il colon o lo stomaco trasverso. Il tumore si trova più spesso nella regione epigastrica; il suo polo inferiore talvolta raggiunge il mesogaster. Può anche occupare la regione dell'ipocondrio sinistro o destro, la regione lombare sinistra e l'area dell'ombelico.

  La diagnosi La diagnosi nella maggior parte dei casi può essere chiarita con l'aiuto dell'esame a raggi X, che consente anche di determinare la localizzazione della cisti ed escludere danni ad altri organi. Di conseguenza, una formazione palpabile rivela a volte un'ombra patologica. La cisti della testa pancreatica di solito spinge verso l'alto l'antro dello stomaco e forma una depressione lungo la sua maggiore curvatura. L'arco duodenale si dispiega e si muove anteriormente. Le cisti del corpo del pancreas provocano lo spostamento dello stomaco a sinistra e anteriormente. A questo proposito, sulla minore curvatura dello stomaco è emersa una rientranza ovale. Se una cisti si sviluppa dalla coda della ghiandola, allora lo stomaco viene spinto verso l'alto e anteriormente, e depressioni simili sono già rivelate lungo la sua maggiore curvatura (Fig. 214).

  Nello studio del paziente in posizione laterale, si nota un aumento della distanza tra la superficie anteriore della colonna vertebrale e la parete posteriore dello stomaco, che indica anche un aumento nel corpo del pancreas.

  dati preziosi per la diagnosi possono essere ottenuti da retro-pneumoperitoneo e pneumoperitoneo combinato con urography, e duodenography holetsistografii con ipotonia artificiale. Da studi di laboratorio è spesso possibile osservare l'aumento enzimi pancreatici - amilasi e lipasi nel sangue e nelle urine, indice di protrombina sangue. Le violazioni della funzione secretoria del pancreas si riscontrano molto raramente nelle cisti.

  cisti pancreatiche spesso portano a complicazioni che si manifestano con compressione di vari organi: stomaco, il duodeno e altre parti del intestino, dotto biliare, renale ed ureterale vena porta. Pertanto, dal punto di vista della diagnosi differenziale è di solito necessario escludere tumorali e fegato cisti, vari tipi di splenomegalia, idronefrosi e tumori renali, tumori e cisti mesenterica spaziali e retroperitoneale, ovaio, aneurisma aortico e ascessi incistano della cavità addominale.

  Nonostante la somiglianza con un certo numero di malattie, la presenza di cisti pancreatiche essere assunta quando si specifica una storia di trauma trasferito pancreatite, sintomi di dolore tipici, formazione del tumore palpabile nella cavità peritoneale al centro della distanza tra l'ombelico e il processo xifoideo a destra oa sinistra della linea mediana, e la presenza di disturbi funzionali della secrezione pancreatica, disturbi gastrointestinali e disturbi della posizione anatomica degli organi vicini. In casi dubbi, viene mostrato il laparo diagnostico.

  Trattamento. Il trattamento delle cisti del pancreas può essere efficace solo con l'intervento chirurgico e la sua rimozione - l'estirpazione deve essere considerata un metodo radicale. I buoni risultati di una tale operazione fanno sì che molti chirurghi considerino questo intervento come un metodo di scelta. Tuttavia, l'esperienza dimostra che la rimozione di una cisti è tutt'altro che possibile a causa della gravità delle condizioni del paziente o delle estese adesioni delle pareti della cisti con vari organi o grandi vasi. Dei 14 pazienti operati per la ciste pancreatica nella nostra clinica, siamo stati in grado di eseguire un'estirpazione cistica in soli 2 pazienti.

  Il paziente A., 39 anni, è stato ricoverato in clinica per dolori acuti nella regione epigastrica e nella parte bassa della schiena, che sono accompagnati da nausea, a volte vomito. Ill per circa 5 mesi. La malattia è iniziata con forti dolori nell'epigastrio e ha lasciato l'ipocondrio e il vomito. Circa un mese fa, un tumore ha cominciato ad essere palpato nella regione epigastrica, più vicino all'ipocondrio sinistro. Il tumore non ha confini chiari, una consistenza strettamente elastica.

  Quando l'esame radiografico è determinato dalla deviazione dello stomaco verso destra (vedi Fig. 214). Il pneumoretroperitoneo rivela lo spostamento del rene sinistro nelle vertebre lombari II-IV. È attiguo al polo superiore da un intenso oscuramento omogeneo, situato retroperitoneale. Diagnosi: tumore del pancreas.

  L'operazione ha rivelato un tumore emanato dalla coda del pancreas, che si è rivelato essere una cisti di 10 x 8 x 6 cm. Conteneva fino a 40 ml di pus. Con grande difficoltà, la cisti è stata completamente rimossa. Il decorso postoperatorio è scorrevole. Recovery.

  I pazienti rimanenti sono stati sottoposti a operazioni meno radicali, ma molto convenienti.

  Una tecnica semplice per eseguire e, di norma, eliminare le morti, la chirurgia di cistostomia è attualmente utilizzata raramente a causa del pericolo della formazione di fistole pancreatiche e della recidiva della malattia. Siamo stati costretti a ricorrere a questo metodo in un paziente estremamente gravemente malato con un'enorme cisti pancreatica. Da una piccola incisione laparotomica sopra il tumore, una cisti veniva aperta e svuotata, la cui cavità era vagamente tamponata. In questo caso: più di 3 litri di liquido scuro sono stati evacuati da una cisti.

  L'operazione di drenaggio esterno della cisti consiste nell'aprire e drenare la cavità cistica attraverso la parete addominale. I risultati di questa operazione sono generalmente favorevoli, ma la perdita di succo pancreatico da parte dell'organismo, la formazione di fistole pancreatiche esterne e l'ernia postoperatoria riducono significativamente il valore di questo metodo. Nella nostra clinica, 3 pazienti con fistole pancreatiche sono stati re-operati, sottoposti a cistostomia oa un intervento di drenaggio cistico esterno in varie istituzioni mediche.

  Come metodo più razionale di trattamento chirurgico delle cisti pancreatiche, vengono prese in considerazione le operazioni di drenaggio interno e la resezione parziale del pancreas insieme alla cisti. La minaccia di gravi complicanze postoperatorie riduce al minimo la rimozione totale del pancreas. In tutti i casi, la preferenza dovrebbe essere data a metodi meno radicali e traumatici, e quindi più sicuri di trattamento chirurgico.

  L'operazione di drenaggio della cisti interna consiste nell'imporre una fistola tra la cisti e lo stomaco - cistogastrostomia (figura 215), la cisti e il duodeno - cistoduodenostomia, e la cisti e intestino tenue - cistoenterostomia (figura 216). Questi interventi sono diseguali in termini di efficacia. La nostra esperienza suggerisce che la cistoenterostomia fornisce i migliori risultati, mentre con il cistogastro e la cistoduodenostomia vengono create grandi opportunità per l'ammissione alla cisti di contenuti gastrici e succhi duodenali.

  I risultati a lungo termine del trattamento chirurgico delle cisti pancreatiche sono generalmente abbastanza soddisfacenti, come confermato dai dati della nostra clinica.

  Tumori pancreatici

  Ci sono tumori benigni e maligni del pancreas.

  I tumori benigni sono neoplasie che si sviluppano da vari tessuti pancreatici maturi. Sono caratterizzati da una crescita lenta e mancanza di metastasi. Papillomi e adenomi solidi sono il tipo più comune di tumori benigni del pancreas. Lipomi, fibroadenomi, mixomi, condromi, emangiomi, linfangiomi, neuromiomi sono molto rari. La letteratura descrive solo osservazioni casuali di questo tipo.

  Tumori maligni del pancreas - carcinoma, adenocarcinoma, sarcoma, carcinosarcoma - si sviluppano da tessuto epiteliale immaturo.

  Il carcinoma pancreatico primario non è raro ed è più comune nelle neoplasie di molti altri organi. Le statistiche sull'incidenza del carcinoma pancreatico primario mostrano che questa malattia si verifica nel 0,05-0,15% di tutti i pazienti sottoposti a trattamento ospedaliero. Per 10 anni (dal 1956 al 1966) c'erano 75 pazienti nella nostra clinica a cui era stato diagnosticato un cancro al pancreas. La maggior parte degli autori riporta un carcinoma pancreatico relativamente più frequente negli uomini rispetto alle donne, come confermato dai nostri dati: su 75 pazienti, c'erano 47 uomini e 28 donne.

  Di solito, il cancro del pancreas si verifica nella mezza età. Tuttavia, sono descritti casi isolati di cancro di questo organo nei bambini. Secondo i nostri dati, all'età di 40-70 anni c'erano 69 pazienti. Il sito tumorale più frequente è la testa del pancreas (50-82%), la coda della ghiandola è interessata raramente. Un cancro che ha avuto origine in qualsiasi parte del pancreas si diffonde principalmente attraverso il tessuto ghiandolare stesso. A questo proposito, si osservano spesso forme diffuse e totali di cancro.

  Clinica. La clinica del cancro del pancreas è complessa, poiché non esiste un singolo segno patognomonico della malattia. Pertanto, nella diagnosi è importante prendere in considerazione la totalità, la combinazione di sintomi e segni, la presenza di sindromi caratteristiche di quelle o di altre forme.

  I primi segni che attirano l'attenzione del paziente sono: affaticamento, affaticamento rapido e debolezza generale, che aumentano progressivamente. Diarrea osservata senza motivo apparente, dolore diffuso nell'addome, spesso nella regione epigastrica o nell'ipocondrio sinistro. Marcata irradiazione del dolore nella regione lombare, spesso nella metà sinistra di esso. A volte i dolori prendono l'herpes zoster. Molto spesso c'è una rapida e catastrofica perdita di peso e esaurimento. A volte entro un mese, i pazienti perdono 12-18 kg di peso. Ci sono segni di achylia pancreatico associati a una violazione della funzione pancreatica esocrina. Nell'intubazione duodenale, viene rilevata una brusca diminuzione o assenza di enzimi pancreatici nel contenuto duodenale.

  Valore diagnostico molto prezioso è la presenza nel contenuto duodenale di cellule tumorali. L'insorgenza di ittero ostruttivo (questo sintomo non è più un segno precoce della malattia) facilita la diagnosi di tumore alla testa del pancreas. Un importante valore diagnostico è il sintomo di Courvoisier (una cistifellea significativamente ingrandita e indolore in presenza di ittero ostruttivo). Con il progredire della malattia, i sintomi dell'intossicazione da cancro aumentano rapidamente. Un sintomo frequente è anche un aumento della temperatura corporea, più spesso ha un carattere subfebrile e si spiega con la presenza di un'infezione nel tratto biliare occluso o può essere causata dalla disintegrazione del tumore.

  Il quadro clinico del cancro del corpo e della coda del pancreas ha un certo numero di caratteristiche. Tra questi, il dolore acuto più caratteristico grave nell'area del pancreas di natura permanente. In alcuni casi in una posizione seduta del paziente con un'inclinazione in avanti i dolori diminuiscono un po '. Un tumore con questa localizzazione diventa accessibile alla palpazione più spesso che con il cancro della testa della ghiandola.

  Gli esami radiografici per il cancro del pancreas dovrebbero rivelare segni indiretti di cambiamenti negli organi adiacenti alla ghiandola. Dal lato dello stomaco può essere osservato: un sintomo di una nicchia e una ristrutturazione maligna del rilievo della mucosa, con la germinazione della parete dello stomaco da un tumore; lo spostamento dello stomaco cambia i suoi contorni a causa della pressione del tumore dall'esterno. Da parte del duodeno si osserva il dispiegamento dell'anello intestinale attorno al tumore, lo spostamento posteriore dell'intestino, così come il cambiamento dei suoi contorni nella forma della lettera E (Fig. 217 e 218).

  Uno dei primi compiti nella diagnosi differenziale del cancro del pancreas dovrebbe essere l'esclusione delle malattie degli organi vicini: stomaco, duodeno, fegato, tratto biliare e cistifellea.

  Un sintomo comune complesso di varie manifestazioni cliniche in questa malattia è abbastanza caratteristico e, usando metodi di ricerca moderni, nella maggior parte dei casi è possibile fare una diagnosi corretta. Per il riconoscimento del cancro del pancreas, la valutazione della natura del dolore, l'ittero persistente che si è manifestato senza attacchi di dolore caratteristico della malattia del calcoli biliari, un sintomo positivo di Courvoisier, è la localizzazione della palpazione accessibile del tumore. Altrettanto importanti sono i disturbi del pancreas: l'assenza di acido cloridrico nei contenuti gastrici, la creatorrea, la steatorrea, un aumento dell'amilasi nel sangue e nelle urine, un aumento della lipasi nel sangue.

  Questi dati contribuiscono al riconoscimento delle malattie, ma va ricordato che nei casi difficili, i dubbi diagnostici dovrebbero essere risolti sul tavolo operatorio, dal momento che l'ittero ostruttivo è anche un'indicazione per la chirurgia.

  Altri tumori maligni del pancreas - sarcoma e carcinosarcoma - sono estremamente rari.

  Trattamento. Il trattamento del cancro del pancreas, dando speranza per la continuazione della vita del paziente, è ridotto all'intervento chirurgico precoce. La resezione della testa pancreatica sta diventando uno dei principali modi. Attualmente sono state eseguite oltre 300 operazioni: resezioni pancreatiche per tumori, e i risultati delle resezioni pancreatico-duodenali non possono essere considerati favorevoli. Difficoltà di riconoscimento, elevata mortalità postoperatoria e scarsi risultati a lungo termine limitano significativamente le possibilità di operazioni radicali. Nella nostra clinica sono state eseguite due resezioni pancreatoduodenali per il tumore della testa del pancreas. Ad esempio, diamo la seguente osservazione.

  Il paziente U., 43 anni, è stato ricoverato in clinica per ittero ostruttivo, accompagnato da brividi e dolore nella regione epigastrica. Ill 2 mesi. Debolezza crescente, debolezza, ittero, visibilmente perdere peso. Nella regione epigastrica è determinata da un dolore acuto e da tensione muscolare difensiva. Diastasi ematica 1024 mg%, bilirubina ematica 6,4 mg%. L'esame a raggi X del tratto gastrointestinale non ha rivelato alcuna patologia. Diagnosi: tumore della zona duodenopancreatica.

  Un tumore solido di 4x4x3 cm, che cresce nel duodeno e nella testa del pancreas, è stato trovato nelle operazioni nella papilla di Vater. La pervietà del dotto biliare comune è rotta, il fegato è stagnante. Non ci sono metastasi agli altri organi della cavità addominale. Si è deciso di eseguire un'operazione radicale. La testa del pancreas, insieme al ramo verticale del duodeno, viene mobilizzata, tagliata e rimossa. Il moncone della testa pancreatica viene suturato. Colecistostrostomia sovrapposta, gastroenterostomia anteriore, entero-enterostomia. Recovery.

  La più giustificata è un'operazione radicale con tumori relativamente piccoli che non vengono saldati agli organi circostanti. Con una significativa diffusione del processo tumorale, sono consigliabili i metodi palliativi.

  Le nostre osservazioni mostrano che un numero significativo di pazienti con cancro pancreatico viene fornito con forme avanzate della malattia. Quindi, su 62 pazienti operati da noi, solo in 2 siamo stati in grado di eseguire un'operazione radicale, 34 pazienti sono stati sottoposti a interventi palliativi e i restanti 26 hanno avuto una laparotomia di prova.

  Quando un tumore pancreatico inoperabile che causa ittero ostruttivo, il drenaggio interno viene utilizzato imponendo una anastomosi della colecisti o delle vie biliari con lo stomaco o l'intestino. A nostro parere, il più appropriato in termini di semplicità della tecnica di prestazione e buoni risultati è la fistola della cistifellea con il digiuno - colecistenterosi. Puoi anche raccomandare la colecistto-gastrostomia. Nei casi in cui queste operazioni non possono essere eseguite per vari motivi, lo scarico della bile può essere raggiunto imponendo una fistola tra la cistifellea e il duodeno - colecistoduodenostomia.

  In 14 pazienti con carcinoma pancreatico, abbiamo eseguito la colecistenterenterectomia, in 10 - colecistogastrostomia, in 3 - colecistoduodenostomia, in 5 - coledoceounostomia e in 2 persone - gastroenterostomia. Dopo aver applicato la fistola, l'ittero diminuisce, a volte scompare completamente, si interrompe il prurito doloroso, scompare il dolore nell'area del fegato, che migliora notevolmente le condizioni generali dei pazienti.

  I risultati del trattamento chirurgico del cancro del pancreas non sono molto incoraggianti. Secondo le osservazioni di Cattell e di altri autori, la vita media dei pazienti dopo la rimozione del tumore è di 1-2,5 anni. Il numero di persone che hanno vissuto oltre 5 anni è estremamente ridotto. Dopo una laparotomia di prova e operazioni palliative, l'aspettativa di vita media dei pazienti è di 6-12 mesi dall'inizio dei primi sintomi della malattia.

  In conclusione, vorrei sottolineare l'interesse crescente della vasta comunità medica per le questioni di diagnosi precoce e trattamento di malattie pancreatiche abbastanza disperate fino a poco tempo fa. Non vi è dubbio che nel tempo verrà integrato il quadro clinico delle cisti e dei tumori pancreatici, si evidenzieranno i sintomi caratteristici, si svilupperanno nuovi metodi di trattamento chirurgico radicale di questi pazienti gravi.

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  2. Leporsky N. I. Malattie del pancreas. M., 1951.
  3. Majdrakov G. P. Malattie del pancreas. Trans. con bolg. Sofia, 1961
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  Fonte: Petrovsky B.V. Lezioni selezionate sulla chirurgia clinica Mosca, Medicina, 1968 (Libro di testo. Per studenti. Istituto medico)

  Capitolo 10 tumori della pancreatite cronica, cisti e fistola pancreatica

  Obiettivo: - Insegnare le abilità dell'esame clinico dei pazienti con pancreatite cronica;

  studiare i segni clinici della pancreatite cronica;

  studiare moderni metodi di trattamento di pazienti con pancreatite cronica.

  Domande di prova:

  Eziologia e patogenesi della pancreatite cronica.

  Classificazione di pancreatite cronica.

  Caratteristiche di manifestazioni cliniche di varie forme di pancreatite cronica.

  Programma diagnostico per pancreatite cronica:

  Principi e tattiche di trattamento per la pancreatite cronica e le sue complicanze.

  Terapia conservativa per pancreatite cronica.

  Metodi di trattamento chirurgico per pancreatite cronica e le sue complicanze:

  - chirurgia per pancreatite cronica;

  - operazioni per le cisti pancreatiche;

  - operazioni per la fistola pancreatica.

  Prevenzione delle complicanze della pancreatite cronica.

  Modi per migliorare i risultati del trattamento di pazienti con pancreatite cronica.

  Abilità pratiche:

  Essere in grado di raccogliere l'anamnesi e condurre un esame di un paziente con pancreatite cronica.

  Essere in grado di formulare una diagnosi di pancreatite cronica.

  Sostenere le indicazioni per un trattamento conservativo.

  Sostenere le indicazioni per il trattamento chirurgico.

  Forme di controllo:

  Controllo della conoscenza nell'esame e interrogatorio dei pazienti.

  Discussione sui pazienti supervisionati.

  Risolvere i problemi situazionali.

  Pancreatite cronica

  La pancreatite cronica (CP) è abbastanza comune. La malattia può svilupparsi in modo impercettibile e assumere un ulteriore decorso cronico - pancreatite cronica primaria (PCP) o svilupparsi a seguito di pancreatite acuta - pancreatite cronica secondaria (VCP).

  Eziologia e patogenesi. Le cause dello sviluppo della pancreatite cronica primaria possono essere:

  1) malattie degli organi vicini (stomaco, duodeno, cistifellea e fegato);

  2) malattia renale (glomerulonefrite cronica, nefrosclerosi);

  3) infezioni acute e croniche, intossicazione, avvelenamento, aterosclerosi, infestazione da vermi, alcolismo.

  Patogenesi della pancreatite primaria cronica (Yu.A. Nesterenko, 1993).

  Nell'azione di fattori eziologici

  A senobiotici Antiossidanti

  E ktivatsiya processi di radicali liberi

  L abilitazione delle membrane cellulari

  La distruzione della formazione di granuli di zimogeno

  Miglioramento della secrezione basale, aumento del pH della secrezione pancreatica

  D processi istrofici nel parenchima del pancreas, aumento della calcificazione

  Processi atrofici con conseguente fibrosi pancreatica

  Classificazione di pancreatite cronica (Yu.A. Nesterenko, 1993), secondo cui tutti i pazienti con CP sono divisi in 4 gruppi:

  1o - pazienti con pancreatite primaria (autonoma, alcolica);

  2o - pazienti con pancreatite biliare (cholepancreatitis), una connessione chiara con cholelithiasis (ICD);

  3 - papillopancreatite (infiammazione cronica associata alla patologia della papilla duodenale maggiore - stenosi, diverticolo paraphaterale);

  4o - duodenopancreatite (la ragione principale - una violazione di motilità duodenale).

  La gravità della malattia è di 3 gradi:

  3 tipi di malattia si distinguono per il corso: 1) latente - non più di un attacco all'anno; 2) ricorrenti - 2-5 convulsioni all'anno; 3) remitting - 6-10 sequestri all'anno.

  Il quadro clinico e la diagnosi. Il PCP colpisce principalmente i pazienti di età compresa tra 31 e 50 anni. Il periodo tra la comparsa dei primi segni e il trattamento chirurgico varia da un anno a 20 anni. Ciò è dovuto alla scarsa conoscenza delle manifestazioni della malattia da parte dei medici. Nella maggior parte dei pazienti, la causa del PCP è l'alcolismo, molti di essi soffrono di cirrosi epatica, che ci consente di dichiarare epatopancreatite in questo gruppo di pazienti. Tali pazienti sono caratterizzati dall'intervento chirurgico per le malattie acute della cavità addominale e dall'ospedalizzazione nel reparto di malattie infettive dovuto a diarrea del tipo "colera del pancreas", feci sanguinolente. L'abuso di alcol, il fallimento del trattamento conservativo portano all'uso di droghe, cambiamenti mentali. Il sintomo principale è il dolore, che si verifica nel 100% dei pazienti. È ricorrente o permanente e può spesso essere fuoco di Sant'Antonio. Ma quando il peritoneo parietale è coinvolto nel processo, può irradiarsi nella regione epigastrica, così come nella regione del cuore. Il secondo sintomo più comune è la perdita di peso corporeo, che è causata esternamente dall'insufficienza secretoria e si manifesta con sintomi di segni "piccoli": nausea, vomito, eruttazione, distensione addominale. Con il coinvolgimento delle isole di Langerhans, si forma il diabete. Sindrome dell'ipertensione biliare con PCP si manifesta in due forme: ovvio, manifestato da remissione ittero, e nascosto, senza segni clinici.

  La diagnosi di CP può essere effettuata solo utilizzando una serie di speciali metodi di analisi strumentali e di laboratorio: analisi del sangue biochimica, determinazione degli enzimi pancreatici nel sangue, zucchero nel sangue, coprogram, raggi X, ultrasuoni, fibrogastroduodenoscopia, pancreatocholangiografia retrograda endoscopica (ERCP), tomografia computerizzata (TC), TC (TC), uno studio sul succo pancreatico puro, la celiaografia.

  L'esame dei pazienti dovrebbe iniziare con metodi relativamente semplici: il fenomeno dell'elusione degli enzimi e una radiografia panoramica degli organi addominali.

  La funzione endocrina può essere determinata dalla curva dello zucchero. La funzione escretoria è determinata dal coprogramma e dal contenuto di enzimi nel succo duodenale, ottenuto rilevandolo. Solo con il drenaggio endoscopico si può ottenere il succo pancreatico puro e si può usare il test secrezione-pancreaticimina per stabilire la secrezione.

  La radiografia panoramica rivela la pancreatite: calcificazione - le pietre si trovano nel parenchima; calcolo - le pietre si trovano nel dotto pancreatico principale. L'esame a raggi X del tratto gastrointestinale può rivelare segni indiretti della presenza di una lesione di massa nel pancreas (tumore, cisti, pancreatite pseudotorrea cronica):

  il dispiegamento del duodeno a ferro di cavallo;

  lo spostamento dello stomaco su, giù, sinistra e anteriormente;

  rallentando o accelerando l'evacuazione del bario dallo stomaco.

  Ultrasuoni offre la possibilità di confermare o rifiutare PCP. Lo svantaggio è di ottenere lo stesso tipo di dati, nonostante la diversità delle forme di pancreatite.

  La tomografia computerizzata consente di ottenere un analogo radiografico delle "fette di Pirogov" anatomiche. La sua non invasività rende il metodo ancora più prezioso.

  La fibrogastroduodenoscopia rivela segni indiretti di pancreatite:

  impressione sul retro dello stomaco,

  contrazione e deformazione dell'antro dello stomaco e del duodeno,

  cambiamenti infiammatori nella papilla duodenale maggiore,

  ulcere, polipi della papilla duodenale maggiore,

  diverticoli duodenali.

  L'alto contenuto informativo fornisce ERPHG. Tuttavia, le possibili complicanze del contrasto diretto dei dotti pancreatici rendono necessario stabilire indicazioni rigorose per il suo utilizzo. Un parere simile in istituzioni mediche ben attrezzate sta prendendo forma anche riguardo al metodo di indagine angiografico nella pancreatite. La combinazione di metodi di laboratorio e speciali è giustificata.

  La diagnosi differenziale viene effettuata con tumori pancreatici, ulcera gastrica e ulcera duodenale, gastrite, malattia gastrointestinale, epatite cronica.

  Trattamento. Approssimativamente il 70% dei pazienti con remissione persistente può essere raggiunto con misure conservative: un regime alimentare con l'aggiunta del supplemento dietetico biologicamente attivo Litovit, trattamento farmacologico e di cura. E solo quando il loro arsenale è stato esaurito, dovrebbe essere fatto ricorso a un trattamento chirurgico.

  Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono divise in assoluto e relativo.

  Le complicazioni di PCP sono assolute:

  calcolo o calcificazione del pancreas;

  restringimento e violazione della pervietà del tratto gastrointestinale;

  blocco del portale regionale.

  Le indicazioni relative sono:

  ectasia dei dotti pancreatici;

  sindrome del dolore con test secretin-pancreatico;

  fallimento della precedente chirurgia.

  Il trattamento chirurgico con le suddette complicanze evita nuove complicazioni, come sanguinamento, perforazione e suppurazione della cisti, malignità, aneurisma, ostruzione del tratto gastrointestinale.

  Le operazioni chirurgiche più comuni sono la resezione del pancreas e la decompressione del dotto pancreatico principale imponendo una anastomosi con il digiuno. Le pietre dei dotti pancreatici secondari migrano attraverso l'anastomosi nel digiuno, riducendo la compressione di alcuni piccoli dotti.

  Quando le cisti del pancreas producono il loro drenaggio esterno o interno. Nel primo periodo postoperatorio, viene eseguita la scleroterapia, nella seconda (operazione di scelta), il contenuto della cisti viene drenato nel tratto gastrointestinale attraverso l'anastomosi tra la parete della cisti e il digiuno.

  Nei pazienti debilitati è indicata la colecistostomia o il drenaggio esterno dei dotti biliari extraepatici.

  Cisti pancreatica

  Una cisti pancreatica è una condizione patologica in cui strutture addominali piene di secrezione pancreatica e detriti tissutali si formano nello strato parinematico dell'organo. Nelle cavità cistiche, le cellule pancreatiche necrotiche (muoiono), essendo sostituite da tessuti fibrosi. Le cisti comportano gravi rischi per la salute a causa del rischio di degenerazione in strutture maligne; può essere formato in uomini e donne, i bambini non fanno eccezione.

  Il meccanismo e le cause della patologia

  Il pancreas svolge un ruolo importante nella disgregazione e nel successivo assorbimento di proteine, carboidrati e grassi. L'organo ha una struttura alveolare, che predispone alla comparsa di cisti. La formazione di strutture cistiche nella ghiandola non è la norma ed è dovuta a disfunzioni congenite nella formazione di un organo, o fattori secondari.

  Il meccanismo di occorrenza si basa sulla distruzione dei tessuti del corpo. Sotto l'influenza di fattori negativi, gruppi di tessuti morti si formano nello strato parenchimale pancreatico, il corpo separa l'area patologica da quelli sani - si forma una capsula di cellule connettive o fibrose. La capsula viene gradualmente riempita con contenuti granulari e un segreto - quindi appare una cisti.

  Cause comuni dell'apparizione della patologia:

  • ostruzione congenita della ghiandola duttale;
  • la presenza di pietre;
  • pancreatite - acuta, cronica, alcolica;
  • necrosi pancreatica;
  • danno d'organo;
  • malattie endocrine - obesità, diabete;
  • infezione da parassita.

  Classificazione della patologia

  Le cisti sono classificate in:

  • Vero (innato) - le strutture addominali nella ghiandola sono presenti fin dalla nascita, il meccanismo di formazione è posto nel periodo prenatale. Le cisti congenite non aumentano di dimensioni, la loro cavità consiste interamente di cellule dell'epitelio squamoso. L'apparizione di vere cisti dovute all'ostruzione dei dotti pancreatici porta all'infiammazione con la formazione di tessuto fibroso - questa patologia è chiamata "fibrosi cistica" o policistica.
  • Falso (pseudocisti) - formazioni cavitarie che apparivano sullo sfondo di processi infiammatori nel pancreas, lesioni e altri fattori di natura secondaria.

  Le cavità patologiche possono formarsi in diverse parti del pancreas: sulla testa, sul corpo e sulla coda. Secondo le statistiche, la cisti della testa viene diagnosticata raramente, nel 15% di tutti i casi; L'85% è dovuto alla lesione cistica del corpo e della coda dell'organo. In quasi il 90% dei casi, le cisti sono secondarie e si sviluppano sullo sfondo della pancreatite trasferita. Il 10% dei casi è associato a lesioni d'organo.

  La classificazione di Atlanta è applicata alle formazioni cistiche che sono apparse dopo la pancreatite acuta:

  • cisti acute - compaiono rapidamente, non hanno pareti ben formate, i dotti della ghiandola, lo strato painematoso o la cellulosa possono fungere da cavità;
  • subacuta (cronica) - si sviluppa da acuta poiché le pareti delle cavità sono formate da tessuti fibrosi e granulati;
  • ascesso - infiammazione purulenta della struttura, la cavità è piena di contenuti sierosi.

  Dal punto di vista del corso di patologia le cisti sono:

  • complicato dalla presenza di fistola, sangue, pus o perforazione;
  • semplice.

  Quadro clinico

  I sintomi delle cisti pancreatiche non sono sempre evidenti. Le manifestazioni cliniche sono causate dalla dimensione delle cavità, dalla loro localizzazione, origine. Se ci sono singole formazioni cistiche nella ghiandola fino a 50 mm di dimensioni, non ci sono segni evidenti - la cisti non preme sui dotti e sugli organi vicini, non pizzica le terminazioni nervose - il paziente non sperimenta disagio.

  La presenza di grandi cavità multiple dà una manifestazione clinica luminosa, un classico segno - dolore. Per la natura del dolore, è possibile determinare il grado di lesione cistica:

  • durante la formazione di false cisti sullo sfondo della pancreatite, il dolore è forte e acuto, copre la regione lombare e il lato sinistro;
  • Dolori intollerabili che compaiono all'improvviso possono indicare la rottura o la suppurazione della cavità, specialmente se il paziente ha la febbre;
  • la presenza di una cisti che schiaccia il plesso solare, ti fa capire che stai bruciando il dolore, dando alla schiena.

  Oltre al dolore, la patologia si manifesta con altri sintomi:

  • nausea e vomito;
  • sgabelli sconvolti, tra cui steatorrea (una goccia di grasso nelle feci);
  • indigestione, cattivo assorbimento dei nutrienti e perdita di peso;
  • diminuzione dell'appetito;
  • aumento della temperatura ai numeri subfebrilari.

  complicazioni

  Una cisti pancreatica è particolarmente pericolosa a causa della possibilità di degenerazione in un tumore canceroso. Per struttura, le cavità cistiche possono essere benigne e maligne. Il tumore al pancreas è una condizione grave, quasi incurabile, caratterizzata da un decorso rapido con ampie metastasi. Le cisti benigne non sono meno pericolose a causa del rischio di rottura e conseguente sviluppo di peritonite.

  La formazione di fistole è un'altra seria complicanza. In caso di perforazione delle formazioni cistiche compaiono fistole complete e incomplete - passaggi patologici che comunicano con l'ambiente esterno o altri organi. La presenza di fistola aumenta il rischio di infezione e lo sviluppo di processi batterici.

  Le grandi cisti esercitano pressione sui vasi e sui dotti della ghiandola e sugli organi adiacenti della cavità addominale, causando effetti negativi:

  • sviluppo di ittero ostruttivo con localizzazione di cisti nella testa;
  • gonfiore alle gambe quando si stringe la vena porta;
  • disordini disurici con pressione sul tratto urinario;
  • ostruzione intestinale durante la compressione del lume nei cicli intestinali (una condizione rara che si verifica in presenza di grandi cisti pancreatiche).

  Rilevazione della patologia

  Un medico impegnato nell'esame e nel trattamento di persone con sospetta cisti pancreatica è un gastroenterologo. Durante il trattamento iniziale, il paziente deve prendere l'anamnesi, chiarire i reclami del paziente ed esaminare con la palpazione. Con un esame digitale dell'area addominale, puoi sentire la sporgenza con chiari confini. Un esame completo comprende una combinazione di metodi di laboratorio e strumentali.

  L'elenco degli esami di laboratorio include esami del sangue, inclusa la biochimica. In presenza di patologia, saranno rilevati cambiamenti nelle letture di ESR e bilirubina (aumento), leucocitosi e aumento dell'attività della fosfatasi alcalina. L'analisi delle urine può mostrare indirettamente segni di infiammazione in cisti complicate - proteine ​​comuni e leucociti si trovano nelle urine.

  Le informazioni affidabili quando si conferma la patologia sono metodi strumentali:

  • L'ecografia consente di determinare la dimensione delle cavità cistiche, il loro numero, la presenza di complicanze;
  • La risonanza magnetica offre l'opportunità di valutare visivamente e accuratamente le dimensioni, la relazione delle strutture cistiche con i dotti della ghiandola;
  • la scintigrafia (imaging con radionuclidi) viene utilizzata come metodo aggiuntivo per chiarire la posizione della cavità patologica nel parineham della ghiandola;
  • la colangiopanctografia retrograda endoscopica come metodo di alta precisione fornisce dettagli dettagliati sulla struttura addominale, sulla sua struttura e sulla connessione con i dotti; ma comporta un alto rischio di infezione durante l'esame;
  • una radiografia del sondaggio della cavità addominale viene utilizzata per identificare i confini delle cavità.

  Quando la struttura dello strato interno delle formazioni cistiche non è chiara, è necessaria una biopsia del tessuto pancreatico per confermare o smentire la malignità. La biopsia viene eseguita sotto il controllo dell'ecografia o durante una scansione TC. La diagnosi differenziale durante la biopsia consente la rilevazione tempestiva dell'oncologia e la prevenzione della crescita delle cellule tumorali.

  trattamento

  Il trattamento delle cisti pancreatiche viene effettuato attraverso interventi chirurgici. Il trattamento farmacologico per cisti multiple confermate è inefficace. L'operazione non è indicata per cisti singole piccole (fino a 30-50 mm di cisti), se non influiscono sugli organi adiacenti e non causano sintomi negativi. La rimozione di una cisti maligna anche in piccole dimensioni è necessaria per prevenire le metastasi.

  Nella gastroenterologia chirurgica, 3 metodi sono usati per combattere una cisti pancreatica:

  • rimozione di lesioni patologiche - resezione;
  • drenaggio delle cisti (esterno e interno);
  • laparoscopia.

  In asportazione, il corpo della cisti e la parte adiacente del pancreas vengono rimossi. Il volume di escissione dipende dalla dimensione della cavità, dallo stato dello strato della ghiandola paino-matematica - la resezione della testa, distale, pancreatoduodenale viene eseguita.

  Il drenaggio cistico interno viene effettuato attraverso l'anastomosi tra il corpo della cisti e lo stomaco, il duodeno o l'intestino tenue. Il drenaggio interno è un metodo sicuro e fisiologico che migliora le condizioni del paziente - il passaggio del contenuto della cavità è fornito, il dolore scompare, la probabilità di recidiva è minima.

  Il drenaggio esterno della cisti viene effettuato in caso di patologia complicata:

  • accumulo di essudato purulento;
  • cavità cistiche non formate;
  • aumento della vascolarizzazione (formazione di nuovi vasi) nelle pareti della cisti;
  • condizione generale grave.

  Con il drenaggio esterno, possono verificarsi conseguenze negative sotto forma di formazione di fistola, un aumento delle dimensioni delle cisti e la crescita di nuove formazioni. Occasionalmente si sviluppa una sepsi. In ogni caso, il drenaggio esterno e interno viene eseguito solo con strutture benigne.

  Laparoscopia si riferisce a metodi benigni, il suo vantaggio è in assenza di ampie incisioni chirurgiche e il rapido recupero del paziente. La laparoscopia è adatta per la rimozione di strutture cistiche singole voluminose. L'essenza di un tale intervento minimamente invasivo è nell'introduzione dell'ago di puntura nelle tasche del problema con l'aspirazione del contenuto.

  La terapia farmacologica mira a correggere la malattia di base. In presenza di pancreatite, la nomina degli enzimi è necessaria per garantire una digestione adeguata e alleviare il carico dal pancreas. Per alleviare la sindrome del dolore, vengono utilizzati antispastici e analgesici. È obbligatorio controllare il livello di glucosio nel sangue, in caso di sua violazione prescrivere farmaci appropriati.

  dieta

  La dieta per la lesione cistica si basa sul massimo schishenie pancreas. Alimenti correttamente organizzati possono ridurre il rischio di recidiva della malattia e mantenere la capacità enzimatica della ghiandola. Principi di nutrizione nella cisti pancreatica:

  • pasti frazionari a intervalli di tempo regolari (3-4 ore);
  • tutto il cibo viene accuratamente strofinato e schiacciato;
  • metodi di cottura: cucinare, arrostire, stufare;
  • rifiuto di grassi e fritti;
  • restrizioni su pane e pasticceria;
  • La base della dieta è il cibo proteico (le proteine ​​di origine vegetale non devono superare il 30% della dose giornaliera).

  È severamente vietato ai pazienti di mangiare carne grassa, funghi, fagioli. I prodotti più utili sono i latticini con basso contenuto di grassi, carne di pollo e tacchino, uova sode, verdure dopo il trattamento termico. Delle bevande sono succhi non concentrati, gelatina e bevande alla frutta. Dieta - per la vita, la minima indulgenza può causare il deterioramento.

  prospettiva

  La prognosi per la sopravvivenza dipende dalle cause alla base della patologia, del decorso e dell'adeguatezza della terapia. La malattia è caratterizzata da un alto livello di complicanze - nel 10-50% dei pazienti il ​​decorso della malattia è accompagnato da oncologia, infezione e emorragie interne. Dopo la resezione, c'è la possibilità di nuove cisti in crescita. Soggetto a raccomandazioni mediche, monitoraggio regolare e assunzione di enzimi, esiste la possibilità di mantenere un'aspettativa di vita normale.

  Per prevenire la recidiva e mantenere uno stato stabile, i pazienti devono:

  • attenersi a una dieta;
  • rifiutare le bevande alcoliche;
  • rispondere tempestivamente ai problemi del tratto gastrointestinale.

  Lesione cistica del pancreas - una malattia rara, in assenza di un trattamento adeguato, le conseguenze sono disastrose. Le possibilità della medicina moderna rendono possibile superare con successo la malattia e consentire ai pazienti di vivere pienamente. La cosa principale - diagnosi precoce e metodo ben scelto per sbarazzarsi di cisti.