Insufficienza pancreatica e suo trattamento

Qualsiasi cambiamento nella digestione degli alimenti provoca un disturbo alimentare che può portare a una carenza o all'accumulo di eccesso di peso. I disturbi della digestione degli alimenti, chiamati dispepsia, accompagnano molte malattie del tratto gastrointestinale e di altri organi e pertanto si riscontrano spesso nella pratica clinica quotidiana.

La dispepsia è più spesso causata da una dieta squilibrata con troppi carboidrati o grassi. In violazione dei processi di digestione soffre il sistema enzimatico, e in primo luogo - il pancreas.

Ci sono insufficienza pancreatica primaria e secondaria.

Insufficienza pancreatica primaria si verifica in gravi patologie del pancreas - fibrosi cistica pancreatica, alterata pervietà del condotto pancreatico, pancreatite cronica, ecc.

Nella pratica clinica, l'insufficienza pancreatica secondaria o relativa è più comune, causata, di regola, dall'ingestione di cibo insolito, dalla sua quantità eccessiva o da disturbi temporanei del funzionamento del pancreas.

L'insufficienza pancreatica limita l'assorbimento del cibo e può portare all'interruzione dell'assorbimento. Le manifestazioni cliniche della disfunzione pancreatica sono variazioni dell'appetito, nausea, vomito, brontolio nell'addome, flatulenza, steatorrea.

In caso di insufficienza pancreatica, vengono utilizzati vari farmaci contenenti enzimi. Tradizionalmente usato per questa pancreatina - un farmaco fatto dal pancreas di animali domestici. La storia dell'uso di Pancreatina risale all'inizio di questo secolo, quando ai pazienti veniva prescritta polvere preparata dal pancreas essiccato del bestiame. In condizioni di intensa formazione di acido nello stomaco, è stato parzialmente inattivato e il farmaco non ha avuto l'effetto terapeutico desiderato.

Inoltre, con lo sviluppo dell'industria farmaceutica e la conoscenza del meccanismo di digestione, sono apparse nuove forme di farmaci contenenti pancreatina in forma di compresse, compresse rivestite, granuli rivestiti protettivi e microsfere poste in una capsula.

Attualmente, i preparati enzimatici utilizzati nella pratica clinica devono soddisfare determinati requisiti: non tossico; buona tolleranza; mancanza di reazioni avverse significative; azione ottimale nell'intervallo di pH 5-7; resistenza all'acido cloridrico, alla pepsina e ad altre proteasi; il contenuto di un numero sufficiente di enzimi digestivi attivi; avere una lunga durata

A seconda della sua composizione, i preparati enzimatici possono essere suddivisi in diversi gruppi: Estratti della mucosa gastrica, il cui principio attivo principale è la pepsina (abomin, acididpepsina). Enzimi pancreatici rappresentati da amilasi, lipasi e tripsina (pancreatina, pancytrate, mezim-forte, creon). Enzimi combinati contenenti pancreatina in combinazione con componenti di bile, emicellulosa e altri componenti aggiuntivi (digestivo, festale, panzinormico, enzimatico).

Tutti questi farmaci contengono enzimi pancreatici, ma non sono intercambiabili. Diversi gruppi di questi farmaci hanno indicazioni chiare e rigorose per l'uso. Se si violano queste indicazioni e le regole di ammissione, è possibile non solo non ottenere il risultato desiderato, ma anche causare varie reazioni avverse.

Il primo gruppo di enzimi è principalmente finalizzato a compensare i disturbi nell'attività della mucosa gastrica. Pepsina, catepsina, peptidasi contenute nella loro composizione rompono quasi tutte le proteine ​​naturali. Questi farmaci sono usati principalmente nella gastrite ipoacida; non dovrebbero essere prescritti per malattie associate ad un aumento della produzione di acido.

La maggior parte dei farmaci inclusi nel gruppo degli enzimi pancreatici e che regolano principalmente la funzione del pancreas, vengono utilizzati sia per il trattamento (con significative violazioni del processo digestivo e la formazione di succo pancreatico), sia per scopi profilattici. Anche all'interno dello stesso gruppo di farmaci differiscono nella composizione quantitativa dei loro componenti.

La differenza nella struttura degli enzimi pancreatici giustifica la diversità del loro uso clinico. L'amilasi che entra nel complesso decompone l'amido e le pectine in zuccheri semplici - saccarosio e maltosio. Sotto l'influenza della lipasi, si verifica l'idrolisi dei grassi, le proteasi accelerano il processo di scissione di proteine ​​e peptidi. Una parte del tripsinogeno della proteasi sotto l'influenza dell'enterokinasi dell'intestino tenue viene attivata in tripsina. Sotto l'influenza della tripsina attiva, la retro-inibizione della secrezione pancreatica è osservata nella parte superiore dell'intestino tenue (inibizione della febbre). Di conseguenza, viene fornito l'effetto analgesico delle preparazioni di pancreatina.

Gli enzimi altamente attivi (CREON®) sono più spesso utilizzati per le marcate lesioni del pancreas, le malattie sistemiche, per il trattamento dell'insufficienza pancreatica secondaria, così come per la fibrosi cistica. Il farmaco mezim-forte®, contenente 4200 UI di amilasi, 3500 UI di lipasi e 250 UI di proteasi, è più spesso prescritto per la correzione delle disfunzioni pancreatiche a breve termine e minori, il più comune nella pratica medica quotidiana.

La compressa di mezim-forte è rivestita con uno speciale rivestimento di smalto che protegge i componenti della preparazione dagli effetti aggressivi dell'ambiente acido dello stomaco.

Nella pratica clinica, il più comune stato "borderline" - disturbi del pancreas, che accompagnano varie malattie del tratto digerente superiore (VOPT) o che si verificano con errori nel cibo, eccesso di cibo. Allo stesso tempo, i pazienti formulano lamentele soggettive su qualche indisposizione, nausea occasionale e pesantezza allo stomaco dopo aver mangiato. Sintomi simili si verificano quando si mangia troppo, si mangia cibo insolito, "non familiare". Soprattutto si verifica in persone che sono in vacanza lontano da normali luoghi di residenza. Una nuova dieta, una nuova composizione minerale di acqua e alimenti causano interruzioni della digestione. Dopo 20-30 minuti dopo aver mangiato, a volte può verificarsi dolore a breve termine o dolore pressorio nella regione ombelicale. Inoltre, potrebbe esserci una rottura a breve termine delle feci sotto forma di ammorbidimento, appare la flatulenza. Comunque, in un esame clinico e di laboratorio oggettivo di qualsiasi cambiamento segnato, di regola, non è determinato. È in questi casi che è necessario l'uso di enzimi pancreatici medioattivi. L'uso di forme pancreatiche mediamente attive, come il mezim-forte, è pienamente giustificato in molte situazioni cliniche, l'effetto del loro uso supera il rischio di effetti collaterali.

Nelle urine di pazienti che usano alte dosi di enzimi pancreatici, si osserva un aumento del contenuto di acido urico. L'iper-ypyrozypiya favorisce la precipitazione di acido urico nell'apparato tubulare del rene, crea le condizioni per lo sviluppo della urolitiasi. Nei pazienti con fibrosi cistica che usano alte dosi di enzimi pancreatici per un lungo periodo, può svilupparsi fibrosi interstiziale.

Il lavoro sperimentale sugli animali indica che la deposizione intratubulare di cristalli di acido urico può portare all'ostruzione dei tubuli renali, danni alla membrana basale. L'infiammazione risultante può persistere a lungo e può portare alla sclerosi trasmissiva del rene.

Il fatto della possibilità di sviluppare iperuricosuria deve essere preso in considerazione per altre malattie quando vengono prescritti preparati enzimatici, specialmente nella pratica pediatrica. Durante la manifestazione della celiachia, con atrofia della piccola mucosa intestinale nel sangue dei pazienti, lo scambio delle basi purine cambia drasticamente con l'accumulo di alte concentrazioni di acido urico e un aumento della sua escrezione. In queste condizioni, l'uso di farmaci con un alto contenuto di enzimi può contribuire allo sviluppo di un danno renale concomitante. In questo caso, un buon effetto sulla normalizzazione della digestione addominale è stato ottenuto applicando mezim-forte in combinazione con una dieta di eliminazione.

Le preparazioni combinate contenenti componenti di bile ed emicellulasi (festal®) creano condizioni ottimali per la rapida e completa scomposizione di proteine, grassi e carboidrati nel duodeno e nel digiuno. L'emicellulasi, che è parte del festivo, contribuisce alla scissione della fibra vegetale nel lume dell'intestino tenue, la normalizzazione della microflora intestinale.

I farmaci sono prescritti per insufficiente funzione pancreatica esocrina in combinazione con patologia del fegato, sistema biliare, in violazione della funzione masticatoria, stile di vita sedentario, errori a breve termine nel cibo. D'altra parte, la combinazione di lesioni degli organi digestivi limita l'uso diffuso di questi farmaci di combinazione. Pertanto, in pazienti con una combinazione del tipo ipercinetico di discinesia biliare con ipofunzione del pancreas, reflusso duodenogastrico, la somministrazione di preparati enzimatici che contengono componenti della bile può portare ad un peggioramento delle condizioni del paziente. Questo gruppo di farmaci non dovrebbe inoltre essere prescritto a pazienti con un alto contenuto di bilirubina nel sangue, segni di ostruzione intestinale. La prescrizione impropria e irragionevole di festal nei pazienti con feci rapide può scatenare la diarrea.

La presenza di componenti di bile, pepsina e amminoacidi cloridrati (Panzinorm®) in aggiunta agli enzimi pancreatici prevede la normalizzazione dei processi digestivi in ​​pazienti con gastrite ipoacidica o anacidica. In questi pazienti, la funzionalità pancreatica, biliare e biliare di solito sono colpite. Tuttavia, i pazienti con una maggiore funzione di formazione degli acidi dello stomaco non sono giustificati dalla nomina di farmaci contenenti componenti del succo gastrico. L'uso di panzinorm® nella gastrite iperacida, l'ulcera peptica aumenta l'attività degli enzimi proteolitici, aumenta l'acidità dello stomaco, che può manifestarsi clinicamente con un sintomo debilitante come il bruciore di stomaco.

Pertanto, ciascun gruppo di preparati enzimatici ha le proprie indicazioni strettamente limitate per l'uso. L'uso e la prescrizione di farmaci secondo le indicazioni contenute in questo quadro contribuiscono alla normalizzazione dei processi di digestione e al miglioramento delle condizioni del paziente. L'uso improprio di vari gruppi di enzimi contribuisce a screditare questi farmaci, la mancanza di un effetto positivo o addirittura il deterioramento delle condizioni del paziente.

Articolo pubblicato sulla rivista "Bulletin farmaceutico"

Mancanza di funzione pancreatica esocrina

Descrizione:

Mentre il processo infiammatorio progredisce nel pancreas nei pazienti con pancreatite cronica, vi è una graduale sostituzione del tessuto ghiandolare (secretorio) dell'organo connettivo o cicatriziale. Di conseguenza, diminuisce il numero di cellule secretorie (acinose) nel pancreas che, in condizioni fisiologiche, in risposta al cibo che entra nel lume duodenale, secrezioni ricche di enzimi digestivi e alcali (succo pancreatico) vengono secreti nell'intestino.

Contiene l'intera gamma di enzimi in grado di digerire proteine, grassi, carboidrati, ma solo la lipasi, un enzima che fornisce in presenza della bile la scomposizione del grasso in acidi grassi e saponi, nel tratto digestivo non ha "duplicatori" significativi. Pertanto, in condizioni di diminuzione del numero di cellule secretorie, la situazione diventa più probabile che la quantità di succo rilasciata nel lume del duodeno sia insufficiente per il processo di digestione e il successivo assorbimento, principalmente di grassi e vitamine liposolubili, e solo successivamente proteine ​​e carboidrati.

Questa condizione gli esperti chiamano insufficienza pancreatica esocrina. Un'ulteriore progressione dei cambiamenti cicatriziali infiammatori del pancreas può comportare l'aggiunta di disturbi della funzione endocrina dell'organo con lo sviluppo del diabete mellito.

sintomi:

La manifestazione più tipica dell'insufficienza pancreatica esocrina è la scarsa tolleranza ai cibi grassi, soprattutto fritti e affumicati. Di conseguenza, la comparsa dopo il suo consumo di una sensazione di pesantezza nello stomaco e abbondanti feci "grasse" molli, la cosiddetta steatorrea pancreatica (scarico di grasso dalle feci). La frequenza delle feci di solito non supera 3-6 volte al giorno. Un criterio piuttosto semplice e facilmente definibile di aumento del "contenuto di grasso" delle feci è la sua capacità di lasciare segni sul water, che sono scarsamente lavati via con acqua.

Forse l'aspetto di gonfiore e dolore kolikoobraznoy in esso. Limitando l'assunzione di cibi grassi, l'assunzione di enzimi digestivi (vedi sotto) aiuta a ridurre la gravità di questi sintomi e persino la loro scomparsa.

Le manifestazioni di carenza di vitamine liposolubili nel corpo può essere un dolore alle ossa, aumento della fragilità e predisposizione alle contrazioni convulsive muscolari (ipovitaminosi D), disturbi del sistema di coagulazione del sangue sotto forma di sanguinamento (ipovitaminosi K), disturbi della visione crepuscolare, o "cecità notturna", aumentando secchezza della pelle (ipovitaminosi a), la tendenza alle infezioni, riduzione della libido, la potenza (ipovitaminosi E).

Pallore, dispnea, palpitazioni, affaticamento, riduzione delle prestazioni e altre caratteristiche B12 anemia possono verificarsi a causa di malassorbimento di vitamina dieta corretta a causa insufficienti proteasi pancreatiche (enzimi che degradano le proteine). Riduzione del peso corporeo a causa di insufficiente apporto di nutrienti, indica espresso esocrina insufficienza pancreatica.

Le ragioni:

esocrina primario sindrome da insufficienza pancreatica (RV) a causa di una diminuzione operare parenchima massa pancreatica esocrina risultanti da atrofia e fibrosi, o violazione del deflusso della secrezione pancreatica nel duodeno (PDK) nel blocco effetto condotti escretori prostatica calcolo, tumori, e la spessa segreto viscoso. Questo è tipico per la fibrosi cistica e stadi tardivi KP (assoluto primario insufficienza pancreatica) o sono generalmente patologia papillare (relativa esocrina insufficienza primaria). meccanismi secondari di insufficienza pancreatica esocrina includono casi in cui il PDK riceve una quantità sufficiente di enzimi pancreatici, che non tengono adeguata partecipazione alla digestione dovuta all'attivazione insufficiente, inattivazione, violazioni di segregazione. La base di insufficienza pancreatica esocrina in pazienti dopo gastrectomia risulta diversi meccanismi, sia primari che secondari.

trattamento:

Per il trattamento prescritto:

Un componente integrale del trattamento delle manifestazioni di insufficienza pancreatica esocrina è la correzione del regime e della dieta. Tra i principali componenti delle raccomandazioni dietetiche e di regime:
cibo frazionario (in piccole) porzioni frequenti (intervalli non superiori a 4 ore)
evitare l'assunzione di cibo in eccesso, soprattutto di sera e di notte
restrizione dell'assunzione di grassi, specialmente negli animali trattati termicamente (torrefazione, affumicatura)
rifiuto totale di alcol

Per quanto riguarda i cibi specifici, la loro composizione è piuttosto individuale e viene scelta congiuntamente dal paziente e dal medico, spesso in modo empirico. Dato l'importante ruolo dell'alimentazione nella correzione delle manifestazioni di insufficienza pancreatica esocrina, il paziente deve prima concordare tutte le questioni relative all'espansione della dieta e / o al cambio di regime con il medico.

In condizioni di limitare l'assunzione di cibi grassi e, spesso, di proteine, i carboidrati vengono alla ribalta nel fornire energia al paziente. Naturalmente, la preferenza dovrebbe essere data non ai carboidrati raffinati (dolci), ma a verdure, frutta e cereali, come le principali fonti naturali non solo delle fibre vegetali, ma anche delle vitamine e dei microelementi più importanti. Tuttavia, non tutti i pazienti con insufficienza pancreatica esocrina sono ugualmente ben tollerati dagli alimenti vegetali. In alcuni pazienti, sullo sfondo di assumere prodotti utili e necessari come fagioli, piselli, vari tipi di cavoli, melanzane, cereali integrali, ecc., Aumenta la produzione di gas nell'apparato digerente, che influisce negativamente sul loro benessere.

Un'alternativa possibile è il consumo regolare di prodotti contenenti crusca di frumento fermentato di alta qualità "Rekitsen-RD" arricchita con un complesso vitaminico-minerale. Il loro uso nella dieta di pazienti con insufficienza pancreatica esocrina non solo garantisce l'apporto di energia sufficiente al corpo, ma risolve anche il problema esistente di superare la carenza di vitamine e micronutrienti. Inoltre, tali prodotti possono "scaricare" il pancreas, che ha un impatto positivo sulla sua attività funzionale.

I farmaci chiave nel trattamento dell'insufficienza pancreatica esocrina sono gli enzimi digestivi (pancreatina, mezim-forte, panzinorm-forte, creon, ecc.). Tra loro, differiscono solo per la quantità di lipasi contenuta in essi e gli ingredienti aggiuntivi (enzimi dello stomaco).

Questi farmaci dovrebbero essere assunti durante i pasti. Il numero di compresse o capsule per ricezione può variare ampiamente da 1 a 3-4, a seconda del volume e della composizione del cibo. Nella massima misura i preparati enzimatici vengono mostrati quando si mangiano alimenti ricchi di grassi, in misura minore le proteine.

L'enfasi sul consumo di cibo carboidrati riduce la necessità di enzimi digestivi, poiché il significato di digestione pancreatica nel loro molto più piccolo rispetto alle altre proteine ​​e grassi. Per aumentare la capacità digestiva degli enzimi digestivi, sono ricevute con bloccanti della pompa protonica (omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo) che creano una reazione alcalina nel tratto digestivo superiore, favorendo l'azione degli enzimi.

Un semplice criterio eliminare manifestazioni di insufficienza pancreatica esocrina di enzimi digestivi è la scomparsa della diarrea e normalizzazione del peso corporeo, e la scomparsa di steatorrea pancreatica secondo l'analisi clinica sgabello e riduzione (normalizzazione - meno di 7 g) di grasso nelle feci al giorno.

Carenza di enzima del pancreas

L'insufficienza pancreatica enzimatica è caratterizzata da una deficienza nella sintesi degli enzimi responsabili della scomposizione di grassi, proteine ​​e carboidrati. A causa di ciò, vi è una violazione delle funzioni digestive del corpo, che è spesso manifestata da sintomi gravi. Per ripristinare gli enzimi pancreatici, i medici prescrivono farmaci speciali. Ma poiché questo corpo produce circa 20 enzimi e i loro predecessori, ognuno dei quali svolge le sue funzioni, il trattamento della carenza enzimatica viene sempre scelto rigorosamente su base individuale.

Cos'è?

La carenza di enzimi è un tipo di intolleranza alimentare, il cui sviluppo si verifica a seguito di una violazione della funzione pancreatica pancreatica esocrina. Questa patologia viene diagnosticata nelle persone molto più spesso della pancreatite cronica e per un lungo periodo può verificarsi senza sintomi gravi.

Ma qui sta il pericolo di questa condizione, dal momento che l'insufficienza enzimatica è una malattia piuttosto grave, che, in assenza di una terapia adeguata, può portare all'esaurimento del corpo e persino alla morte. E al fine di prevenire il verificarsi di tali complicazioni con una carenza di enzimi pancreatici nel corpo, i medici raccomandano esami diagnostici preventivi ogni 1-2 anni.

motivi

La carenza di enzimi è di due tipi: congenita e acquisita. L'insufficienza congenita si sviluppa sullo sfondo di un difetto genetico che interrompe o blocca la produzione di enzimi pancreatici. La forma acquisita della malattia si verifica più spesso a causa di patologie pancreatiche (ad esempio, pancreatite) o malnutrizione.

Anche il deficit enzimatico avviene:

• primario e secondario;
• relativo e assoluto.

Insufficienza primaria si verifica sullo sfondo di processi patologici nel parenchima della ghiandola, portando a inibizione della sua funzione esocrina. Un fallimento secondario ha un meccanismo di sviluppo leggermente diverso. Con questa patologia, il pancreas produce enzimi in quantità sufficiente, ma penetrando nell'intestino tenue, non vengono attivati ​​per qualche motivo.

In particolare, quali fattori possono innescare lo sviluppo di questa patologia, è possibile identificare quanto segue:

• Sindrome di Shvakhman e Johansson-Blizzard;
• pancreatite cronica;
• cancro al pancreas;
• fibrosi cistica;
• obesità, in cui le cellule adipose iniziano a depositarsi nei tessuti della ghiandola;
• interventi chirurgici;
• ipoplasia pancreatica.

Inoltre, lo sviluppo di deficit enzimatico può verificarsi contro:

• atrofia o fibrosi pancreatica;
• cirrosi pancreatica;
• necrosi pancreatica;
• depositi di elementi rocciosi nei dotti pancreatici.

Come dimostra la pratica medica, la carenza enzimatica è spesso una conseguenza della pancreatite (ostruttiva, alcolica, calcica e non calculosa), poiché il suo sviluppo nei tessuti pancreatici attiva processi patologici, che provocano atrofia e fibrosi della ghiandola. Tuttavia, queste condizioni possono anche provocare altre malattie, come l'aterosclerosi e il diabete.

Naturalmente, la nutrizione del paziente svolge un ruolo importante nello sviluppo del deficit enzimatico. Il pancreas attiva la sintesi degli enzimi nel momento in cui il cibo entra nell'esofago. Se c'è troppo o ha una composizione pesante, il ferro non ha il tempo di produrre la quantità necessaria di enzimi per la sua digestione, in conseguenza del quale inizia a sperimentare forti carichi che portano a una violazione della sua funzionalità. Per questo motivo, i medici raccomandano vivamente che tutte le persone monitorino la loro dieta, mangiando solo cibi sani ed escludendo l'eccesso di cibo.

L'insuccesso secondario si sviluppa più spesso nei seguenti casi:

• con varie lesioni dell'intestino tenue;
• gastrinoma;
• sintesi insufficiente di enterokinase;
• carenza di proteine ​​ed energia;
• patologie della colecisti, del fegato e dei dotti biliari.

La forma assoluta della patologia è caratterizzata dalla soppressione delle funzioni esocrine e dalla sintesi dei bicarbonati a seguito della degenerazione del parenchima della ghiandola. L'insuccesso relativo è una conseguenza dell'ostruzione del lume dei dotti pancreatici, a seguito della quale il processo del succo pancreatico che penetra nell'intestino tenue viene interrotto. Questo di solito accade quando depositi sassosi, tumori o cicatrici si verificano nei dotti della ghiandola.

Sintomi della malattia

La carenza di enzimi pancreatici sconvolge il processo digestivo, che causa la cosiddetta sindrome di maldigestione (soppressione delle funzioni digestive nel lume intestinale). Si manifesta con la presenza nelle masse fecali di grumi non digeriti di cibo o un alto contenuto di grasso in essi, a causa del quale le feci diventano lucide e oleose.

Quando i grassi non digeriti entrano nell'intestino, attivano la sintesi dei colonociti, con conseguente polifecalia e diarrea. Allo stesso tempo lo sgabello inizia a emanare un odore fetido e diventa grigiastro.

Tali violazioni delle funzioni digestive dell'intestino portano allo sviluppo di un deficit di proteine-energia, che spesso si manifesta con carenza di vitamine, disidratazione e anemia. Anche per questa condizione è caratterizzata da una forte diminuzione del peso corporeo. Il tasso di perdita di peso è influenzato da diversi fattori:

• la più stretta aderenza ad una dieta con la massima restrizione del consumo di grassi e carboidrati;
• la presenza della paura di mangiare di una persona, che si verifica spesso dopo aver sofferto di pancreatite acuta.

Inoltre, il paziente può manifestare i seguenti sintomi di deficit enzimatico:

• vomito;
• bruciori di stomaco;
• nausea;
• sensazione di pesantezza nello stomaco.

diagnostica

Per identificare se una persona ha una carenza di enzimi digestivi o meno, vengono utilizzati vari metodi diagnostici, che includono:

• sonde e test tubeless;
• esame ecografico;
• esame radiografico;
• endoscopia.

Il più informativo in questo caso sono i test della sonda. Tuttavia, sono molto costosi e causano al paziente un grande disagio durante la loro implementazione. I test Tubeless sono indolori per gli esseri umani e sono molto più economici, solo è impossibile identificare la carenza enzimatica nelle fasi iniziali del suo sviluppo con l'aiuto di questi. Tali test consentono di diagnosticare la malattia, accompagnata da una significativa diminuzione della sintesi degli enzimi pancreatici o della loro completa assenza.

Molto spesso, per diagnosticare il deficit enzimatico viene utilizzato un test secretorio-colecistochinina diretto. La sua essenza è di stimolare la produzione di enzimi pancreatici a causa dell'introduzione di sostanze speciali - colecistochinina e secretina. Quindi effettuare studi di laboratorio sul materiale ottenuto sull'attività e sul tasso di secrezione dell'enzima. Inoltre determinare la concentrazione di bicarbonati.

Se non ci sono disturbi nelle funzioni esocrine della ghiandola, l'aumento del volume di secrezione è del 100% e la concentrazione di bicarbonati non supera il 15%. Se queste cifre sono molto inferiori alla norma, allora in questo caso lo sviluppo della carenza di enzimi è già menzionato.

I test tubeless vengono eseguiti come segue:

• prima prenda un esame delle urine e del sangue, e poi esaminalo;
• quindi alcune sostanze vengono introdotte nel corpo, che reagiscono con gli enzimi presenti nell'urina e nel sangue;
• effettuare analisi ripetute;
• confrontare i risultati.

Tra questi metodi diagnostici, i più popolari sono:

• test di iodolipolo;
• test di bentiramide;
• test di trioleina;
• Test di Pakreato-laurico.

Oltre ai test, viene eseguito un coprogramma che consente di determinare il grado di assorbimento degli amminoacidi pancreatici, i livelli di grasso, tripsina e chimotripsina nelle masse fecali.

Se, in base ai risultati di questi esami, viene rilevata una carenza enzimatica, viene nominata la diagnostica del computer (ecografia, risonanza magnetica, tomografia computerizzata) con l'aiuto del quale viene rilevata l'insufficienza principale o concomitante della malattia.

Metodi di trattamento

Il metodo di trattamento del deficit enzimatico è scelto individualmente e dipende da diversi fattori:

• cause della malattia;
• gravità della patologia.

Se la carenza di enzimi è una conseguenza dello sviluppo di oncologia, cisti o malattia del calcoli biliari, la chirurgia per rimuovere i tumori diventa il principale metodo di trattamento. Durante l'intervento chirurgico, sia le neoplasie che le parti del pancreas in cui sono formate possono essere rimosse.

Se il motivo dello sviluppo del deficit enzimatico è associato a pancreatite, diabete mellito o un'altra malattia suscettibile di trattamento medico, non ricorrere alla chirurgia. In questo caso, usare farmaci che ripristinano il livello degli enzimi digestivi nel corpo umano. Questi includono:

Tali farmaci sono selezionati individualmente, a seconda delle caratteristiche individuali dell'organismo. Di regola, la base di tali farmaci è il pancreas trattato del bestiame, che contiene enzimi digestivi. Ma se un paziente ha una reazione allergica a tali sostanze, gli vengono prescritti rimedi erboristici. Ma sono molto peggio delle droghe di origine animale, quindi vengono prescritte in dosi elevate.

Parallelamente alla terapia farmacologica, viene prescritta una dieta (tabella di trattamento n. 5), che consente di ridurre il carico sul pancreas e dargli il tempo di recuperare. Questa dieta esclude dalla dieta del paziente:

• cibi grassi e fritti;
• cioccolato e cacao;
• gelato;
• carni e pesce grassi;
• funghi;
• carne affumicata;
• sottaceti;
• sottaceti;
• cibo in scatola;
• cottura dolce;
• caffè e tè forti;
• bevande gassate e alcoliche.

Il fatto che sia permesso mangiare con carenza di enzimi, e cosa non lo è, il medico deve dire in dettaglio. Ed è molto importante seguire le sue raccomandazioni, poiché l'ulteriore condizione del paziente dipenderà da questo.

Tipi di insufficienza pancreatica

Gli enzimi prodotti dall'apparato digerente sono estremamente importanti per il suo normale funzionamento. L'insufficienza pancreatica è un chiaro segno che il corpo sta funzionando male e il cibo non è completamente digerito, causando sintomi spiacevoli e dolorosi. In termini di carenza a lungo termine, mancanza di trattamento, le complicanze possono essere fatali.

Perché si verifica una carenza di enzima?

L'insufficienza enzimatica del pancreas è un fallimento della loro produzione, senza di loro il processo digestivo è quasi impossibile. Ci sono diverse ragioni per il suo verificarsi:

• il pancreas è ferito o i suoi tessuti sono colpiti dalla malattia;
• c'è una grave mancanza di vitamine e minerali nel corpo;
• i livelli ematici di proteine ​​sono critici;
• basso livello di emoglobina;
• dieta sbagliata, dominata da cibi grassi e salati.

La ragione che sarà l'impulso per lo sviluppo dell'insufficienza pancreatica endocrina potrebbe anche non essere nella lista di cui sopra. Tutto dipende dalla salute e dalle caratteristiche individuali di ciascun organismo. Spesso questo è influenzato dall'eredità genetica, e una persona che mangia correttamente, gode dello sport, soffre di questa condizione.

Tipi di mancanza di enzimi nel corpo

I medici suddividono questo problema in 4 tipi principali. Ognuno di loro ha le sue caratteristiche e sintomi, il trattamento si basa anche sul tipo di insufficienza pancreatica. Tipi di deficit enzimatico pancreatico:

1. Esocrina.
2. Esocrina.
3. Enzima.
4. Endocrino.

Ogni specie richiede una considerazione dettagliata, dal momento che i sintomi e la terapia possono avere gravi differenze. Certamente, la domanda di trattamento è decisa solo dal medico generico essente presente, ma i concetti generali che mostrano al paziente un quadro della malattia devono essere conosciuti.

Vista esterna della carenza di enzimi

L'insufficienza pancreatica esocrina era una malattia prevalentemente di persone di 50 anni o più, ma ogni anno diventa "più giovane". Ciò è dovuto al fatto che il numero di cellule per la secrezione è significativamente ridotto. La sindrome da insufficienza pancreatica esocrina si verifica a causa di:

• ridurre la massa del parenchima di tipo endocrino;
• deflusso di secrezione nel lume del duodeno;
• nella secrezione, c'è una carenza di enzimi e elaborano lentamente i nutrienti.

Il quadro clinico è il seguente:

1. Il corpo respinge cibi grassi e salati - è difficile da digerire, il processo è estremamente difficile e doloroso.
2. La sensazione di pesantezza nello stomaco, che si verifica più spesso a causa del fatto che una persona ha mangiato un piatto grasso, salato o affumicato.
3. Diarrea, che è una conseguenza del fatto che il cibo non viene assorbito nel corpo. Molto spesso, la sua consistenza è come il porridge.
4. Lo stomaco è gonfio.
5. Dolore colico e dolore alle ossa.
6. battito cardiaco accelerato.
7. Ci possono essere crampi, mancanza di respiro.
8. Il sangue coagula peggio.
9. La pelle diventa secca, pruriginosa.
10. Preoccupato per la costante nausea.

Tutti questi segni indicano che il corpo non ha abbastanza grasso, che è estremamente importante per questo. Ecco perché sopportare la loro carenza è difficile e doloroso.

Il trattamento si basa sui seguenti principi:

• hai bisogno di mangiare spesso e in modo frazionale;
• la dieta si basa sull'esclusione dalla dieta di alimenti grassi, tra cui carne grassa e prodotti da esso;
• devi mangiare entro le 19 e abbandonare completamente gli spuntini di notte;
• l'alcol è completamente vietato;
• Tutti gli alimenti approvati devono essere coordinati con il medico curante, che monitorerà questo processo fino al completo recupero.

È importante! Il cibo animale deve essere compensato per il cibo vegetale, che dovrebbe rappresentare almeno il 75% della dieta totale.

A causa del fatto che il corpo non produce la giusta quantità di enzimi e manca di grassi, i carboidrati saranno rapidamente rimossi da esso. Devono attingere da prodotti sani. Dolci, anche se ricchi di carboidrati, ma assolutamente non adatti a questo. Quando aumenta la quantità di cibo vegetale nella dieta, il corpo reagisce a ciò aumentando la produzione di gas, che diminuisce se si mangia la crusca. La carenza di enzimi è compensata prendendo Creonte, Pancreatina, Mezim. Il primo segno che la terapia procede correttamente è la normalizzazione delle feci e la scomparsa di altri sintomi negativi.

Vista di deficit enzimatico esocrino

L'insufficienza pancreatica esocrina è una produzione insufficiente di succo digestivo per il normale processo di trasformazione degli alimenti. Le cause dell'insufficienza pancreatica esocrina sono:

• fallimento del corpo principale, che è sorto a causa di processi irreversibili in esso;
• malattia dello stomaco;
• malattia della cistifellea;
• stato problematico del duodeno;
• la nutrizione non è bilanciata, molto spesso questo è il risultato di mono-diete che sono state condotte per un lungo periodo;
• l'alcolismo;
• sciopero della fame

Con insufficienza esocrina, si osserva il seguente quadro clinico:

1. Il cibo è scarsamente digerito o non completamente digerito.
2. Aumento della flatulenza
3. Problemi con la sedia.
4. Nausea ed impulso emetico.
5. Nello stomaco sentiva pesantezza.

Tale insufficienza del pancreas e dei suoi sintomi prima della nomina della terapia deve essere confermata da test di laboratorio. Tra i test obbligatori per un paziente, un esame del sangue per lo zucchero diventerà permanente, dal momento che esiste una seria minaccia di diabete. Inizialmente, il trattamento si baserà sull'eliminazione del problema che ha portato alla malattia. Se la produzione di succo gastrico ed enzimi è influenzata dall'alcolismo o dalla dieta, allora il paziente dovrebbe riconsiderare le loro basi vitali. I regimi dietetici per questa malattia sono basati su alimenti ricchi di vitamine A, E, C. Hanno un effetto benefico sul pancreas. Spesso gli enzimi prescritti dal medico aiutano a normalizzare il processo.

Insufficienza pancreatica enzimatica

L'insufficienza pancreatica enzimatica è estremamente dolorosa. La mancanza di enzimi influisce sull'intero processo digestivo. Cause del suo verificarsi:

• le cellule pancreatiche hanno sofferto di farmaci in eccesso;
• a causa di malattie infettive;
• dotto pancreatico ferito;
• ci sono patologie congenite dell'organo principale;
• disbiosi.

Spesso questa malattia è un compagno di pancreatite, e quindi i loro sintomi sono simili:

1. La sedia è irregolare, spesso liquida con un odore fetido.
2. L'appetito poi scompare completamente, poi diventa semplicemente brutale.
3. Debolezza.
4. Distensione addominale dovuta alla grande quantità di gas.
5. Perdita di peso
6. Dolore addominale

L'insufficienza pancreatica nei bambini procede peggio. È difficile per un bambino seguire i regimi dietetici, senza i quali la terapia è impossibile. La perdita di peso per loro può essere completamente fatale. Questo è il motivo per cui il trattamento di questo problema si basa su:

• dieta ipercalorica;
• la nomina di enzimi artificiali che ripristinano la funzione del pancreas.

Tipo escretore di insufficienza pancreatica

L'insufficienza escretoria ha un altro nome: intrasecretorio. Si manifesta in una violazione della produzione di insulina, lipocaina e glucagone. Da questo "cocktail" secretivo dipende non solo la funzionalità del pancreas, ma anche l'organismo nel suo complesso. Se gli ormoni prodotti sono carenti o pochi, le conseguenze potrebbero essere irreversibili. La causa del problema è la rottura delle isole di Langerhans nel pancreas, che sono responsabili degli ormoni.

1. I gas hanno un odore sgradevole e molti di loro.
2. Imbavagliare e nausea.
3. Fetidi sgabelli sciolti.
4. Aumento del numero di svuotamenti al giorno.
5. Gonfiore.
6. I valori ematici sono inferiori o superiori a quelli normativi.
7. Debolezza dovuta alla disidratazione.

Il trattamento è basato su:

• dieta rigorosa;
• monitoraggio costante della glicemia;
• la nomina di insulina.

Non è raro per i pazienti che non seguono la dieta e la quantità di zucchero nel sangue per ottenere una malattia molto più grave - il diabete. E se non si normalizza il pancreas, allora sarà difficile procedere, il che potrebbe comportare la morte del paziente. Se questo è stato evitato, ora una persona per tutta la vita dipende dalle iniezioni di insulina.

prospettiva

La mancanza di enzimi viene diagnosticata per ogni terzo abitante del pianeta. Se non lo tratti, le condizioni del paziente peggioreranno soltanto. Ma se la terapia viene scelta correttamente, il paziente segue tutte le raccomandazioni del medico, quindi le sue condizioni torneranno rapidamente alla normalità e rimarranno tali se non si rompe nulla. Nell'80% dei casi, in conformità con tutte le prescrizioni mediche, non si verificano recidive, così come la transizione della malattia in una forma grave.

Quale sarà la previsione in questo caso, il 100% dipende dalla persona. Non è così difficile rifiutare il cibo spazzatura, l'alcol. Ma lo sport, uno stile di vita sano non solo risolverà questo problema, ma anche un numero di altri con il corpo nel suo insieme. Altrimenti, la malattia sarà complicata, il corpo non sarà in grado di digerire il cibo, mancherà di sostanze nutritive, che porterà alla disabilità e alla morte.

Terapia enzimatica sostitutiva per insufficienza pancreatica

Il trattamento dell'insufficienza pancreatica esocrina rimane ancora una sfida, a causa della natura multifattoriale della sua patogenesi e della difficoltà di scegliere il regime di trattamento ottimale o il farmaco più efficace. L'articolo evidenzia gli aspetti fisiopatologici e farmacologici della terapia enzimatica sostitutiva, mostrando la necessità di un approccio individuale a ciascun paziente, tenendo conto del grado di insufficienza esocrina, del livello di produzione di acido gastrico, della contaminazione batterica dell'intestino tenue e di altri. e lipasi direttamente sui loro substrati, migliorano significativamente la qualità della terapia sostitutiva quando pa fallimento kreaticheskoy. L'uso di compresse preformate multienzimatiche che proteggono la preparazione dall'acido cloridrico nello stomaco è praticamente inutile; Solo i farmaci di ultima generazione contenenti minimicrosfere di pancreatina, rivestiti con un rivestimento enterico, in modo affidabile e in modo dose-dipendente riducono la steatorrea. La conoscenza dei principi della terapia enzimatica sostitutiva da parte di un medico esercitante determina l'adeguatezza del trattamento prescritto e la prognosi del decorso della malattia.

Parole chiave: insufficienza pancreatica, pancreatite cronica, trattamento, pancreatina

Sindrome di insufficienza esocrina del pancreas (pancreas) ha causato una diminuzione della massa di parenchima funzionamento esocrina risultanti da atrofia, fibrosi, neoplasia, o violazione del deflusso della secrezione pancreatica nel duodeno (PDK) nel blocco effetto condotti escretori prostatica calcolo, tumori, e la spessa segreto viscoso. Inoltre, la cosiddetta insufficienza pancreatica secondaria viene isolata quando gli enzimi pancreatici non vengono attivati ​​o inattivati ​​nell'intestino (Tabella 1). Lo sviluppo di cambiamenti atrofici nella mucosa dell'intestino tenue prossimale è importante, quando il numero di cellule I e cellule S che secernono colecistochinina e secrezione diminuisce, rispettivamente. Carenza di secretina endogeno causa una violazione di una serie di funzioni del sistema digestivo: aumento della pressione nel duodeno e pancreatiche, c'è uno spasmo dello sfintere di Oddi, ridotto il volume del succo pancreatico e bicarbonati. Di conseguenza, diminuisce la secrezione della parte liquida del succo pancreatico, che porta al suo ispessimento e aumento della sua concentrazione proteica e, di conseguenza, ad un aumento della viscosità e una diminuzione del tasso di deflusso della secrezione.

La manifestazione clinica di insufficienza pancreatica esocrina secondaria dipende da diversi fattori tra cui la particolare motilità gastrintestinalnoy, gastrica, la secrezione intestinale e biliare, assorbimento, secrezione di ormoni e le conseguenze della chirurgia addominale (stato resezione gastrica e dopo gastrectomia, colecistectomia e manovra biliodigestiva al.). La correzione delle violazioni di cui sopra può non solo aiutare a ridurre le manifestazioni di insufficienza pancreatica esocrina, ma anche il suo completo sollievo. Pertanto, molti autori preferiscono la divisione dell'insufficienza esocrina del pancreas in primaria e secondaria. Va notato che in alcuni casi, l'insufficienza pancreatica secondaria può svilupparsi sia sullo sfondo della funzione esocrina intestinale del pancreas, e non sullo sfondo di insufficienza esocrina primaria, aggravandolo in modo significativo.

Tabella 1

Cause dell'insufficienza pancreatica

Aspetti fisiopatologici della terapia enzimatica sostitutiva. Il pancreas ha un'enorme riserva di secrezione enzimatica, poiché in condizioni fisiologiche produce circa due litri di succo pancreatico al giorno, contenente 10 volte più enzimi e zimogeni di quanto richiesto per la normale digestione del cibo (ipersecrezione fisiologica) [13,16]. Quindi, per lo sviluppo della sindrome da malassorbimento, la capacità secretoria dovrebbe diminuire significativamente, approssimativamente al livello del 5-10% dell'ipersecrezione fisiologica, o, in altre parole, della "norma", che è stata dimostrata in numerosi studi sperimentali e clinici [13,19,22 26].

A prima vista, il trattamento della sindrome da malassorbimento che si verifica in pazienti con insufficienza pancreatica esocrina sembra abbastanza semplice. In effetti, l'assunzione orale banale di enzimi pancreatici esogeni con un obiettivo di sostituzione dovrebbe essere molto efficace. Tuttavia, una correzione completa delle manifestazioni cliniche dell'insufficienza pancreatica non viene raggiunta così spesso, che è associata a molti diversi fattori, l'analisi di cui presenteremo di seguito.

Nonostante la vasta gamma di varie nosologie che portano all'insufficienza esocrina del pancreas, la pancreatite cronica (CP) è la causa più frequente dello sviluppo di questa sindrome. La patogenesi della esocrina insufficienza è il più studiato in CP, non solo a causa del frequente verificarsi di CP, ma anche prognosi relativamente favorevole rispetto al cancro pancreatico corrente, malattie ereditarie e anomalie dello sviluppo, condizioni dopo interventi sul pancreas. Ecco perché in questo articolo parleremo principalmente di insufficienza pancreatica esocrina in pazienti con CP.

Con l'aumento della durata della CP, la secrezione di enzimi diminuisce sempre di più e la carenza di lipasi è più pronunciata e si sviluppa prima della carenza di tripsina. Questo può essere spiegato come segue:

1. Si ritiene che in pazienti con CP, la secrezione pancreatica di lipasi sia ridotta in primo luogo, e già in futuro vi è una diminuzione della secrezione di amilasi e proteasi [14,16], ma le cause di questi disturbi non sono ancora del tutto chiare.

2. La lipasi rispetto all'amilasi e alle proteasi è più inattivata dall'idrolisi proteolitica [28,30].

3. La carenza di proteasi pancreatiche può essere compensata da proteasi intestinali e peptidasi, amilasi pancreatiche da amilasi salivari e intestinali. Le capacità compensatorie della lipasi salivare e gastrica rispetto ad altri enzimi pancreatici sono significativamente inferiori e non possono impedire la comparsa di steatorrea [29,38,45].

4. Nell'insufficienza pancreatica esocrina, insieme a una diminuzione della sintesi degli enzimi pancreatici, si osserva una diminuzione della secrezione di bicarbonato, che porta ad una progressiva diminuzione del pH nel duodeno. A pH inferiore a 5.0, la lipasi viene distrutta più velocemente di altri enzimi. Inoltre, quando il pH intraduodenale si abbassa, la precipitazione dell'acido biliare diminuisce, la formazione di micelle è disturbata, a seguito della quale i grassi vengono assorbiti ulteriormente [44.45].

Come discusso in precedenza, la lipasi esogena nel duodeno che supera il 5-10% della concentrazione normale dell'enzima deve essere accompagnata dalla riduzione della steatorrea [37]. Tuttavia, nell'esperimento in pazienti, la correzione dell'insufficienza esocrina del pancreas è stata raggiunta indipendentemente dal farmaco assunto e dalla sua dose, determinata solo dalla concentrazione di lipasi nel duodeno [23,43]. Si può supporre che ciò sia dovuto alla ipersecrezione dell'acido cloridrico e all'inattivazione degli enzimi nel lume del duodeno e del digiuno [31]. Quindi, dopo aver preso gli enzimi all'interno della tripsina più attiva resiste agli effetti avversi del basso pH nello stomaco e nel duodeno. Pertanto, qualsiasi preparato di pancreatina, prelevato in quantità sufficiente (oltre il 10% della quantità massima secreta nelle 4 ore del periodo digestivo), eliminerà il flusso di azoto, ma non la steatorrea. In tali condizioni, la steatorrea diminuirà sempre, ma non scomparirà, a meno che il paziente non abbia concomitante acloridria [3]. Tuttavia, quando agenti antisecretori vengono aggiunti alla terapia enzimatica sostitutiva (per aumentare il pH nel duodeno), la steatorrea scompare nel 40% dei pazienti [36].

Pertanto, lo sviluppo della steatorrea in CP è in gran parte dovuto alla compromissione della lipolisi pancreatica come risultato di una diminuzione della sintesi della lipasi pancreatica, una ridotta secrezione di bicarbonati con acidificazione PDK e precipitazione degli acidi biliari.

Breve descrizione dei preparati multienzimatici.

I preparati multienzimatici sono farmaci multicomponenti combinati, principalmente di origine animale, il cui principale substrato attivo è la pancreatina in forma pura o in combinazione con componenti aggiuntivi (acidi biliari, emicellulasi, simeticone, adsorbenti, ecc.) [5].

Attualmente, il mercato farmacologico è estremamente saturo di vari preparati multienzimatici con diversa composizione ed effetti clinici, ma il loro componente principale è l'estratto del pancreas - pancreatina, contenente proteasi, lipasi e amilasi. Le preparazioni di multienzimi, a seconda della combinazione delle loro componenti costitutive, possono essere suddivise in diversi gruppi [8,5,10]:

• Estratti della mucosa gastrica, il principale ingrediente attivo di cui è la pepsina (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
• Enzimi pancreatici, che includono amilasi, lipasi e tripsina (pancreatina, pancytrate, mezim-forte, creon, liquerase, ecc.).
• Preparazioni combinate contenenti, oltre alla pancreatina, componenti di bile, emicellulasi, simeticone, ecc. (Festali, digestali, pansteel, enzistali, pancreoflat, ecc.).
• Enzimi combinati che contengono enzimi animali (pancreatina) in combinazione con enzimi vegetali, vitamine (wobenzym), combicina (pancreatina e estratto di fungo di riso).
• Gli effettivi enzimi vegetali rappresentati da papaina, amilasi fungina, proteasi, lipasi e altri enzimi (pepfiz, oraz).
• Enzimi contenenti lattasi (lactrasi, tilattasi).

L'uso del primo gruppo di enzimi in pazienti con pancreatite è indicato solo con una combinazione di insufficienza pancreatica esocrina grave e gastrite atrofica. I preparati di 2-4 gruppi contengono pancreatina animale, ma a causa della loro diversa composizione e, quindi, effetto farmacologico, non sono intercambiabili e hanno chiare indicazioni per l'uso.

Secondo la nostra opinione, i rimedi più universali che normalizzano la digestione nelle sindromi di cattiva digestione e malassorbimento sono preparazioni di pancreatina che non influenzano la funzione dello stomaco, del fegato e della motilità del sistema biliare e dell'intestino. Questi enzimi forniscono una gamma sufficiente di attività digestiva e contribuiscono a fermare sintomi clinici come nausea, brontolio nell'addome, meteorismo, steato, creato e amilorrea. L'amilasi che entra nel complesso del polienzima rompe prevalentemente polisaccaridi extracellulari a zuccheri semplici, saccarosio e maltosio, praticamente senza partecipare all'iperolisi delle fibre vegetali. Le proteasi nei preparati di pancreatina sono prevalentemente rappresentate da chimotripsina e tripsina. La lipasi è coinvolta nell'idrolisi del grasso neutro.

preparazioni combinate insieme pankreati.nom contengono acidi biliari, emicellulasi, simeticone, colagogo vegetale (curcuma) e altri. Un'introduzione biliari formulazione acido iz.menyaet significativamente il suo effetto sulla funzione delle ghiandole digestive e motilità del tratto gastrointestinale. La secrezione pancreatica aumenta e la coleresi viene stimolata dalla motilità intestinale e dalla cistifellea. Nelle condizioni di contaminazione microbica dell'intestino, vengono deconjugati, che in alcuni casi contribuiscono all'attivazione del cAMP degli enterociti con il successivo sviluppo della diarrea osmotica e secretoria. Preparati ad enzimi contenenti acidi biliari sono controindicati nei pazienti con forme dolorose e gonfie di CP perché aumentano la secrezione del pancreas, stimolano la peristalsi motilità e della cistifellea, aumento osmolalità intraintestinal e, quindi, il dolore addominale, sindrome.

Indicazioni per la terapia enzimatica sostitutiva in CP con insufficienza esocrina [7]:

1. steatorrea con perdita di feci superiore a 15 g di grasso al giorno;
2. fallimento trofico progressivo;
3. Sindrome da diarrea persistente e disturbi dispeptici.

Aspetti farmacologici della terapia sostitutiva multienzima. Lo scopo principale della terapia sostitutiva con enzimi pancreatici è di assicurare un'attività lipasica sufficiente nel duodeno. È noto che l'effetto dell'acido cloridrico sugli enzimi pancreatici porta alla distruzione fino al 90% del loro numero, quindi, superando la barriera gastrica acida, è stata creata la creazione di forme galeniche di preparati multienzimatici in una membrana resistente agli acidi. L'uso di un farmaco con un guscio di questo tipo aumenta l'assorbimento del grasso in media del 20% rispetto a una dose paragonabile di pancreatina senza guscio [27].

Se il pH postprandiale nello stomaco dipende sia dalle caratteristiche individuali della secrezione che dalla quantità di cibo e dal tempo trascorso nello stomaco, il pH intraduodenale dipende dalla secrezione residua dei bicarbonati pancreatici, dalla secrezione di bicarbonato dell'intestino tenue, dal volume di diluizione e dalla quantità di sale e bile acidi. Pertanto, quando si usano enzimi pancreatici con una membrana resistente agli acidi, il pH intragastrico non deve superare 5, poiché in questo caso gli enzimi saranno rilasciati dalla membrana enterica nello stomaco. Se questo accade, allora parte degli enzimi in pazienti con funzione motoria alterata sarà irreversibilmente distrutta durante la reattività. D'altro canto, il rilascio intragastrico degli enzimi pancreatici può spostare l'equilibrio di protezione della mucosa gastrica verso fattori di aggressività crescenti, provocando lesioni erosivo-ulcerative. Questo meccanismo è spesso implementato in pazienti con reflusso duodenogastrico, che è un fattore aggressivo indipendente dovuto all'effetto negativo degli acidi biliari, liso-lycetina e fosfolipasi sulla mucosa gastrica. Allo stesso tempo, il pH intraduodenale dovrebbe essere almeno 5,5 per un adeguato rilascio di enzimi nel duodeno.

I fattori più importanti che impediscono l'efficace terapia enzimatica sostitutiva sono il trasporto gastroduodenale asincrono di preparati enzimatici e bolo alimentare, che viene osservato durante i disturbi del passaggio (diabete mellito, stenosi pilorica, post-vagotomia, neuropatia autonomica, ecc.), Nonché l'uso di preparati enzimatici dimensioni relativamente grandi

La maggior parte delle preparazioni enzimatiche si presenta sotto forma di confetti o compresse in membrane solubili enterico, che protegge gli enzimi dal rilascio nello stomaco e la distruzione del succo gastrico con acido cloridrico. La dimensione della maggior parte delle compresse o delle pillole è 5 mm o più. Tuttavia, è noto che, contemporaneamente al cibo, particelle solide con un diametro non superiore a 2 mm possono essere evacuate dallo stomaco con una dimensione ottimale di 1,4 mm [33]. Particelle più grandi, in particolare preparazioni enzimatiche in compresse o confetti, vengono evacuate nel periodo interdigestivo, quando il chimo alimentare è assente nel duodeno. Di conseguenza, i farmaci non si mescolano con il cibo e non sono attivamente coinvolti nei processi di digestione [8]. Se la compressa o il dragee sono nello stomaco per lungo tempo, il rivestimento enterico viene distrutto e gli enzimi all'interno sono inattivati ​​[1].

Una delle possibili soluzioni a questo problema è stata l'apparizione sul mercato farmacologico di preparati contenenti enzimi resistenti agli acidi di origine vegetale e fungina, che non necessitano di un rivestimento protettivo acido. Tuttavia, l'efficacia della lipasi resistente agli acidi di origine fungina è significativamente inferiore ai preparati di pancreatina [40]. Secondo A.Suzuki et al. In esperimenti su cani, la lipasi batterica era 75 volte meno efficace della suina - la steatorrea è stata eliminata prescrivendo 240 mg di un enzima batterico o 18 mg di un enzima di origine suina [41].

Poiché l'assunzione fisiologica postprandiale massima della lipasi pancreatica è di circa 140.000 U / ora entro 4 ore dopo un pasto [13] e il malassorbimento non si sviluppa, se più del 5% della normale produzione massima di enzimi entra nel duodeno, circa 28.000 PIU di lipasi per 4 ore dopo il periodo postprandiale. Attualmente, ci sono un gran numero di diversi preparati multienzimatici, il contenuto di lipasi in cui varia notevolmente (entro 0-25000). Di conseguenza, per la correzione della steatorrea, è necessario utilizzare farmaci solo con un alto contenuto di lipasi [15]. Tuttavia, in pratica, i farmaci più comunemente usati sono quelli disponibili in commercio con un contenuto di lipasi in una compressa (pillole) nell'intervallo 3500-6000 UI. Di conseguenza, la dose singola efficace minima per la correzione della steatorrea prenderà almeno 5-8 compresse o compresse. Tuttavia, questi calcoli relativi, nonostante il loro indicativo, non tengono conto del fatto che la maggior parte della lipasi utilizzata può essere inattivata o non attivata in pazienti con un meccanismo prevalentemente secondario di insufficienza pancreatica. In questo caso, non dovresti parlare di 5-8 pillole, ma piuttosto di circa 20-30 per pasto, il che è impossibile per ragioni psicologiche. Quindi, diventa chiaro il motivo per cui la quantità ridotta di enzimi esogeni usati tradizionalmente riduce la steatorrea, ma non la elimina.

Pertanto, l'opinione è innegabile che l'uso di preparati di pancreatina multienzima compresse intestinali, specialmente in dosi tradizionali e preparati enzimatici di origine vegetale per il trattamento dell'insufficienza esocrina del pancreas sia quasi inutile [18].

Oltre all'inattivazione acida degli enzimi pancreatici, è stato studiato il ruolo degli enzimi proteolitici nell'inattivazione della lipasi [15.37], ma il significato clinico di questo meccanismo non è stato ancora dimostrato. Esperimenti in vitro hanno dimostrato che l'inattivazione rapida della lipasi da parte di vari farmaci pancreatici è inversamente correlata all'attivazione della tripsina e l'inibizione della tripsina da parte del suo inibitore ha significativamente aumentato la durata del funzionamento della lipasi [34]. Presumibilmente, l'inattivazione proteolitica della lipasi può essere prevenuta aumentando il rapporto lipasi / tripsina rispetto al livello fisiologico e migliorando la miscelazione della pancreatina con la proteina contenuta nel cibo [34] che lega la tripsina, sia come substrato che a causa degli inibitori naturali della tripsina, in abbondanza contenuta in cibo, specialmente vegetale [25]. Nei pazienti con CP alcolico, il rapporto tra attività proteasica e lipasi nel succo duodenale è elevato a causa della significativa prevalenza di tripsina e chimotripsina nella secrezione pancreatica. L'inattivazione proteolitica della lipasi in questi pazienti è più importante nella patogenesi dell'insufficienza esocrina rispetto alla normale funzione del pancreas. Va notato che nei pazienti con CP alcolico, gli enzimi pancreatici ad alto contenuto di proteasi sono spesso usati per il sollievo dal dolore, tuttavia, questo aumenta l'inattivazione della lipasi endogena [24,34,42]. Questo fatto è abbastanza spesso notato in varie pubblicazioni, dove sono state analizzate le ragioni della bassa efficienza della correzione della steatorrea in pazienti con CP [18,34,40,42].

Per assicurare la miscelazione rapida ed omogenea degli enzimi con il cibo chimo, per prevenire l'inattivazione intragastrica e un adeguato passaggio dello stomaco nel duodeno, i preparati enzimatici della pancreatina della nuova generazione sono stati creati sotto forma di microtablet (creon, liquerase) il cui diametro non supera i 2 mm. I preparati sono rivestiti con rivestimenti enterici e racchiusi in capsule di gelatina. Una volta ingerito, le capsule di gelatina si dissolvono rapidamente, le microsfere o le microtabette si mescolano con il cibo e gradualmente entrano nel duodeno. Quando il pH del contenuto duodenale è superiore a 5,5, le membrane si dissolvono e gli enzimi cominciano ad agire su una grande superficie (Fig. 1). Allo stesso tempo, i processi fisiologici di digestione vengono praticamente riprodotti, quando il succo pancreatico viene escreto in porzioni in risposta all'assunzione periodica di cibo dallo stomaco. Il farmaco Creonte è anche caratterizzato da un rapporto ottimale tra attività della lipasi e della colipasi, un alto contenuto di carbossilesterolipasi e fosfolipasi A2 per la degradazione più efficiente dei grassi.

Fig. 1. Caratteristiche di solubilità delle microsfere Creonte, espresse come percentuale del rilascio di lipasi a pH 4,5 a 6,0.
(Secondo S.N.Atkinson come modificato, [11])

Pertanto, sono preparati microincapsulati e microtablettati che possono essere attribuiti ai più moderni preparati multienzimatici per la terapia enzimatica sostitutiva, compresi quelli che soddisfano i requisiti moderni per questi preparati, formulati sulla base dei lavori sperimentali, teorici, biochimici e clinici sopra descritti [1, 5, 7 ]:

• i farmaci devono essere di origine animale;
• il contenuto di una quantità sufficiente di enzimi (contenuto di lipasi per pasto fino a 30.000 UI);
• la presenza di un rivestimento enterico;
• miscelazione uniforme e rapida con il cibo;
• passaggio simultaneo di enzimi con il cibo attraverso il gatekeeper nel duodeno;
• rilascio rapido di enzimi nell'intestino tenue superiore;
• mancanza di acidi biliari.
• sicurezza, nessuna tossicità.

Pertanto, i farmaci di prima scelta in CP con insufficienza esocrina possono essere considerati come Creonte e Pancytrate. Mezim-forte, ampiamente usato in dosi di 3-6 compresse al giorno, può essere usato solo per correggere la disfunzione pancreatica che si verifica quando ci sono errori nella nutrizione. Mentre la creon con un'attività di 25.000 UI di lipasi può sostituire completamente la funzione esocrina del pancreas [10]. Pancytrate - una preparazione con un contenuto alto di tripsina in una capsula (da 500 a 1250 UI). Allo stesso tempo, come mostrato sopra, le proteasi, in particolare la tripsina, sono i principali inibitori della lipasi. È noto che in preparazioni con un alto contenuto di proteasi, la lipasi viene intensamente distrutta dalle proteasi contenute nella stessa preparazione [7]. Questo effetto limita in qualche modo l'uso del pancitrato per il trattamento dell'insufficienza esocrina.

Di conseguenza, il farmaco, che soddisfa pienamente i requisiti di cui sopra ed è stato utilizzato di recente, è un preparato multienzima altamente attivo sotto forma di minimicrospheres (Creonte 10.000 e Creonte 25000) rivestito con un rivestimento enterico. Questo farmaco si confronta positivamente con il suo predecessore Creon 8000 e farmaci simili di altri produttori in quanto la dimensione media delle microsfere microscopiche è ridotta a 1 mm. Ciò fornisce una farmacocinetica diversa rispetto all'uso di microsfere e microtapule, promuove la miscelazione ottimale con il cibo e, di conseguenza, aumenta l'efficacia del farmaco in media del 25% [1]. La decisione di ridurre le dimensioni delle microsfere si basava sui risultati degli studi di J.H.Meyer et al., Che hanno dimostrato in un esperimento su volontari sani che le microsfere di 1 mm di diametro sono state evacuate più velocemente dallo stomaco, indipendentemente dalla quantità di cibo assunta con l'enzima [33].

Gli effetti collaterali della terapia multienzima si verificano raramente e di solito non sono gravi. Il più rivelatore in questo senso studia H.Friess et al. utilizzato in volontari sani per 4 settimane, pancreatina in una dose giornaliera di 360.000 (!) U di attività lipolitica. Secondo i dati della ricerca, gli autori non solo non hanno trovato cambiamenti adattativi nella funzione eso- ed endocrina del pancreas, cambiamenti nelle sue dimensioni, ma non hanno notato effetti collaterali significativi [20], che ancora una volta caratterizzano le preparazioni di pancreatina come abbastanza sicure.

I rari possibili effetti collaterali che si verificano durante l'assunzione di preparati multienzimatici dovrebbero essere attribuiti [7]: sensazioni dolorose nella cavità orale; irritazione cutanea nella zona perianale; disagio addominale; iperuricemia; reazioni allergiche; violazione dell'assorbimento di acido folico (formazione di complessi). La complicanza più grave derivante dall'uso prolungato di dosi molto elevate di preparati multienzimatici è la fibrosi dell'ileo terminale e del colon destro, o colonopatia fibrosa.

Sebbene la sua patogenesi non sia ancora nota, l'aspetto di questa nosologia è chiaramente associato all'assunzione prolungata di alte dosi di preparati multienzimatici superiori a 50.000 UI di lipasi per 1 kg di peso al giorno [12]. Prima dell'istituzione di questa relazione, solo circa 60 casi sono stati segnalati per tutti i paesi. La colonopatia fibrosa è più spesso manifestata da flatulenza e sindrome del dolore addominale, le radiografie mostrano ispessimento della parete intestinale e restringimento del lume intestinale. Quando la biopsia è determinata dalla crescita pronunciata nello strato sottomucoso di tessuto fibroso maturo. Si ritiene che questa complicazione iatrogena sia dovuta ai copolimeri dell'acido metacrilico, che sono componenti dei rivestimenti enterici della maggior parte dei preparati multienzimatici. Poiché il rivestimento enterico di Kreon è costituito da idrossipropilmetilcellulosa, la sua somministrazione è più sicura [35].

La strategia della terapia enzimatica sostitutiva.
Il trattamento dell'insufficienza esocrina del pancreas è complesso e comprende una correzione nutrizionale specifica, una terapia etiotropica e sostitutiva dell'insufficienza esocrina, nonché agenti sintomatici. La terapia di Etiotropny di CP con insufficienza pancreatica exocrina è importante solo in alcune forme eziologiche di CP. Questo perché con lo sviluppo dell'insufficienza pancreatica si perde fino al 90% del funzionamento del parenchima pancreatico esocrino e la terapia etiotropica è mirata principalmente a prevenire la progressione della malattia con la massima conservazione del rimanente parenchima funzionale, in particolare l'apparato endocrino del pancreas. Esempi classici di approcci etiotropici alla terapia sono l'eliminazione dell'assunzione di alcol in pazienti con CP alcolica, terapia con corticosteroidi in CP autoimmune. È possibile condurre un trattamento chirurgico in pazienti con malattia del calcoli biliari, calcolo della valvola del capezzolo Vateri, stenosi cicatriziale dello sfintere di Oddi e altre forme di CP ostruttiva. In relazione ad altre cause di CP, la terapia etiotropica non è sviluppata o non è efficace in questa fase della malattia.

Il supporto nutrizionale consiste in raccomandazioni generali: eliminazione di alcol e tabacco, indipendentemente dall'eziologia della malattia, alto contenuto proteico nella dieta (fino a 150 g / giorno), riduzione del 50% della quantità di grasso nel cibo. Si raccomandano trigliceridi a catena media, acidi grassi mono e polinsaturi, che sono più facili da digerire con la lipasi pancreatica e assorbiti senza la formazione di micelle. La razione alimentare è arricchita con vitamine, principalmente liposolubili. Si raccomanda di assumere complessi vitaminici e minerali contenenti alte dosi di vitamine e microelementi con proprietà antiossidanti. Nei pazienti con sviluppo dell'insufficienza trofica, a seconda della gravità della condizione, è prescritta la nutrizione parenterale, enterale o combinata.

I preparati enzimatici per CP con insufficienza esocrina sono prescritti per tutta la vita, ma la dose può variare a seconda di molti fattori, inclusa la dieta del paziente. Pertanto, la decisione sulla scelta della dose del preparato enzimatico deve essere presa individualmente per ciascun paziente. Crediamo che quando si sceglie la concentrazione dell'attività degli enzimi che compongono la preparazione, si può essere guidati dai dati di attività dell'elastasi fecale, una diminuzione del cui contenuto indica la gravità dell'insufficienza pancreatica esocrina. Il test dell'elastasi è attualmente il più informativo dei metodi non invasivi per diagnosticare l'insufficienza pancreatica esocrina e, allo stesso tempo, è ampiamente disponibile. Alcuni dei nostri studi, che hanno utilizzato il metodo di selezione della dose di un preparato multienzimatico in pazienti con pancreatite cronica, hanno mostrato la convenienza clinica di indirizzare il livello di elastasi fecale nella selezione della dose primaria [5, 6]. A seconda del livello di insufficienza esocrina diagnosticata in base ai dati del test dell'elastasi, è prescritta una terapia multienzima differenziata (Tabella 2). Secondo i dati tabellari, ai pazienti con CP con normale funzione pancreatica esocrina può essere prescritto un ciclo di Creon in una dose fino a 50.000 UI di attività della lipasi al giorno per correggere i sintomi della dispepsia, con flatulenza e sindrome del dolore addominale. Ai pazienti con insufficienza esocrina si raccomandano dosi iniziali più elevate di preparati multienzimatici.

Tabella 2.
Raccomandazioni sulla selezione della dose del preparato multienzimatico * in pazienti con pancreatite cronica in accordo con i dati dell'elastasi fecale

Nota: * solo per preparazioni microincapsulate di pancreatina con rivestimento enterico (creon, liquerasi)

Poiché la maggior parte dei pazienti con pancreatite con insufficienza esocrina, segue una dieta, aderendo alla raccomandazione di una nutrizione frazionata frequente, essi, di norma, tutti i pasti sono equivalenti, e si possono prendere gli enzimi secondo lo schema indicato nella Tabella 2. Se la dieta del paziente è composta da 3 tradizionali pasti e 2-3 intermedi, si consiglia di assumere Creonte a 30.000 UI di lipasi nei pasti principali e da 10.000 a 20.000 UI a intermedi, a seconda del grado di insufficienza esocrina del pancreas. Per ottenere il massimo effetto, i preparati enzimatici devono essere assunti all'inizio del pasto e, se possibile, frazionati durante il pasto (quando si assumono più di 1 capsula).

Nonostante la scelta corretta della preparazione enzimatica per la terapia sostitutiva e la sua dose iniziale, quest'ultima deve essere spesso aggiustata, sia per la sua possibile inefficienza che per la sua efficacia, al fine di cercare di ridurre la dose giornaliera per ottenere un regime terapeutico più economico. Per fare questo, i pazienti dovrebbero essere istruiti in dettaglio sul regime terapeutico, poiché per garantire l'effetto ottimale dei farmaci, sono necessari alcuni sforzi da parte dei pazienti - una rigorosa attuazione delle raccomandazioni fornite da loro. Pertanto, recentemente, è stata attribuita grande importanza al raggiungimento della conformità: buona collaborazione tra un medico e un paziente. L'algoritmo di prescrizione di preparati multienzimatici per pazienti con CP con insufficienza esocrina è illustrato in dettaglio in Figura 2.

Nell'insufficienza pancreatica clinicamente grave, di solito non è possibile eliminare completamente la steatorrea anche con alte dosi di farmaci, pertanto il criterio dell'adeguatezza della dose selezionata di enzimi digestivi è un aumento del peso corporeo, normalizzazione delle feci (meno di 3 volte al giorno), una diminuzione della flatulenza.

Fig. 2. Terapia sostitutiva dell'algoritmo.

Le ragioni per l'inefficacia della terapia enzimatica sostitutiva possono essere le seguenti:

- diagnosi errate;
- la presenza di concomitante patologia CP, ponderazione della sindrome da malassorbimento e che richiede un trattamento specifico (malattia celiaca, malattie infiammatorie intestinali, tireotossicosi, invasioni da elminti, ecc.);
- somministrazione di preparati di pancreatina che non hanno una membrana protettiva acida (Kirschner pancreale) senza bloccanti della secrezione gastrica;
- somministrazione di compresse di pancreatina in compresse nel rivestimento enterico (trasporto gastroduodenale asincrono);
- somministrazione di farmaci contenenti bile che aumentano la peristalsi e causano la diarrea osmotica;
- la nomina di dosi di enzimi inadeguatamente basse (incluso microincapsulato) per ridurre il costo totale del trattamento;
- violazione della conformità (violazioni della dieta, cambiamenti arbitrari delle dosi, tempo e frequenza dell'assunzione di preparati multienzimatici),
- sottosegnalazione di possibili meccanismi che portano all'insufficienza pancreatica secondaria (ipersecrezione gastrica con acidificazione KDP, cirrosi epatica, sindrome da sovrasfruttamento batterico, disturbi intestinali dell'ipermotore, disturbi post gastroresici, ecc.).

In alcuni pazienti con la sindrome da insufficienza pancreatica esocrina, il transito del contenuto attraverso l'intestino viene accelerato, il che richiede la prescrizione di farmaci che indeboliscono la motilità intestinale (imodium, duspatalina, ecc.). Per scopi sintomatici, possono essere applicati brevi corsi di agenti leganti e avvolgenti. Va ricordato che la motilità intestinale è molto spesso violata in pazienti con diabete mellito e in pazienti sottoposti a vagotomia (entrambe le situazioni in pazienti con CP, purtroppo, non rari), inoltre, spesso c'è una sindrome di eccessiva crescita batterica, riducendo l'efficacia della terapia sostitutiva multienzima [ 32]. Pertanto, si ritiene che per il trattamento più adeguato dell'insufficienza esocrina, sia necessario includere farmaci nel complesso terapeutico che elimini i disturbi della microbiocenosi intestinale (pro e prebiotici) [9]. La preferenza dovrebbe essere data ai farmaci con proprietà prebiotiche che, a differenza dei probiotici, stimolano la crescita della propria microflora, che non causa un carico antigenico supplementare sul corpo [2].

Come notato in precedenza, bassi valori di pH intraduodenale portano all'inattivazione di preparati multienzimatici prelevati a scopo di sostituzione. Anche nel caso di ricezione di microsfere Creon con valori di pH intraduodenali inferiori a 4, il rivestimento enterico si dissolverà solo nel digiuno prossimale, che non porterà a un'adeguata correzione della maldigestione. Inoltre, a pH basso duodenale, la concentrazione delle micelle e dei lipidi degli acidi biliari diminuisce, causando la precipitazione degli acidi biliari anche con la normale secrezione biliare postprandiale in pazienti con insufficienza esocrina del pancreas. Pertanto, per ottenere il massimo effetto terapeutico degli enzimi, si raccomanda di combinare il loro apporto con antiacidi, bloccanti del recettore H2 dell'istamina o inibitori della pompa protonica, e le dosi e il regime di questi farmaci sono selezionati individualmente. Una riduzione completa della steatorrea sullo sfondo dell'uso di questi farmaci è raramente raggiunta, sebbene il pH gastrico e duodenale sia stato mantenuto a un pH di 5 per un lungo periodo [37]. Se i bloccanti del recettore H2 dell'istamina non sono efficaci nell'arrestare la steatorrea, è stato dimostrato l'uso di inibitori della pompa protonica [21], che sono stati ora ben dimostrati nella complessa terapia dell'insufficienza pancreatica esocrina [4, 17.39]. Secondo E.P. DiMagno in caso di fallimento della terapia enzimatica sostitutiva (ingestione fino a 90.000 UI di una lipasi per pasto) rispetto alla steatorrea, l'introduzione di omeprazolo in terapia complessa aumenta l'assorbimento di grasso del 40% [17]. Secondo i nostri dati [4] in pazienti con insufficienza pancreatica esocrina, grave, resistente alla terapia Creonte in dosi elevate si è dimostrato di essere molto efficace moderna inibitore della pompa protonica - rabeprazolo, la cui nomina ha portato a steatorrea riduzione, la sindrome diarroica e flatulenza oltre il 70% dei pazienti e in alcuni pazienti la dose del preparato multienzima è stata ridotta.

In conclusione, va notato che il trattamento dell'insufficienza pancreatica esocrina rimane una sfida, richiede un approccio integrato; quando si sceglie uno schema di trattamento conservativo, è necessario un approccio individuale in ogni singolo caso, tenendo conto del grado di insufficienza esocrina e trofica, della gravità della sindrome addominale del dolore e dei disturbi endocrini. Forme galeniche di preparati enzimatici sviluppati negli ultimi anni, che migliorano significativamente la miscelazione e la segregazione di proteasi e lipasi direttamente sui loro substrati, migliorano significativamente la qualità della terapia sostitutiva per l'insufficienza pancreatica. L'uso di compresse preformate multienzimatiche che proteggono la preparazione dall'acido cloridrico nello stomaco è praticamente inutile; Solo i farmaci di ultima generazione contenenti minimicrosfere di pancreatina, rivestiti con un rivestimento enterico, in modo affidabile e in modo dose-dipendente riducono la steatorrea. La conoscenza dei principi della terapia enzimatica sostitutiva da parte di un medico esercitante determina l'adeguatezza del trattamento prescritto e la prognosi del decorso della malattia.