Trattamento

Pancreatite cronica Classificazione, patogenesi, diagnosi, diagnosi differenziale, trattamento.

La pancreatite cronica (CP) è un'infiammazione polietiologica cronica del pancreas che dura più di 6 mesi, caratterizzata da una graduale sostituzione del tessuto parenchimale con tessuto connettivo e da una violazione della funzione eso- e endocrina dell'organo.

epidemiologia: gli uomini di mezza età e anziani hanno maggiori probabilità di soffrire; frequenza negli adulti 0,2-0,6%

I principali fattori eziologici:

1) alcol - il principale fattore eziologico (soprattutto se combinato con il fumo)

2) malattie della colecisti e delle vie biliari (colecistite calcanea e calcicola cronica, discinesia biliare)

3) l'abuso di cibi grassi, speziati, salati, pepati, affumicati

4) intossicazione da farmaci (principalmente estrogeni e GCS)

5) virus e batteri che entrano nel dotto del pancreas dal duodeno attraverso la papilla di Vater

6) lesioni del pancreas (in questo caso la sclerosi dei dotti è possibile con un aumento della pressione interna del condotto)

7) predisposizione genetica (spesso una combinazione di CP con gruppo sanguigno O (I)

8) gravidanza tardiva (porta a compressione del pancreas e aumento della pressione interna del condotto)

Patogenesi della pancreatite cronica:

Nello sviluppo della pancreatite cronica il ruolo principale è giocato da 2 meccanismi:

1) attivazione eccessiva degli enzimi pancreatici propri (tripsinogeno, chimotripsinogeno, proelastasi, lipasi)

2) aumento della pressione intraduttale e difficoltà di deflusso del succo pancreatico con enzimi della ghiandola

Di conseguenza, si verifica l'autolisi (auto-digestione) del tessuto pancreatico; le aree di necrosi sono gradualmente sostituite da tessuto fibroso.

L'alcol è sia un buon stimolatore della secrezione di acido cloridrico (e attiva già gli enzimi pancreatici), che porta alla duodenostasi, aumentando la pressione intraduttale.

Classificazione di pancreatite cronica:

I. Per caratteristiche morfologiche: interstiziale-edematoso, parenchimale, fibro-sclerotico (indurativo), iperplastico (pseudotumore), cistico

II. Secondo le manifestazioni cliniche: doloroso, iposecretorio, astenoneurotico (ipocondriaco), latente, combinato, pseudotumoroso

III. Dalla natura del decorso clinico: raramente ricorrenti (una riacutizzazione in 1-2 anni), spesso ricorrenti (2-3 o più riacutizzazioni all'anno), persistente

IV. Per eziologia: biliare indipendente, alcolico, dismetabolico, infettivo, farmaco

Clinica di pancreatite cronica:

1) dolore - può essere improvviso, acuto o costante, opaco, opprimente, si verifica 40-60 minuti dopo aver mangiato (specialmente abbondante, piccante, fritto, untuoso), aumenta la posizione supina e si indebolisce in posizione seduta con una leggera piega in avanti, localizzato con una lesione della testa - a destra della linea mediana, più vicino all'ipocondrio destro, con una lesione del corpo - 6-7 cm sopra l'ombelico lungo la linea mediana, con una lesione della coda - nell'ipocondrio sinistro, più vicino alla linea mediana; nel 30% dei casi, il dolore è l'herpes zoster, nel 30% non ha una determinata localizzazione; la metà dei pazienti si limita a mangiare a causa della paura del dolore

2) sindrome dispeptica (eruttazione, bruciore di stomaco, nausea, vomito); il vomito in alcuni pazienti accompagna la sindrome del dolore, multiplo, non porta alcun sollievo

3) sindrome da insufficienza pancreatica esocrina: "diarrea pancreatogena" (associata a un contenuto insufficiente di enzimi nel succo pancreatico secreto, con una grande quantità di feci contenenti molto grasso neutro, fibre muscolari non digerite), sindrome da malassorbimento, manifestata da un numero di disturbi trofici (diminuzione massa corporea, anemia, ipovitaminosi: pelle secca, unghie fragili e perdita di capelli, distruzione dell'epidermide della pelle)

4) sindrome da insufficienza endocrina (diabete mellito secondario).

Diagnosi di pancreatite cronica:

1. Sonografia del pancreas: determinazione delle sue dimensioni, ecogenicità della struttura

2. FGD (in norma il duodeno, come una "corona", si piega intorno al pancreas, dopo l'infiammazione, questa "corona" comincia a essere incrinata - un segno indiretto di pancreatite cronica)

3. Esame a raggi X del tratto gastrointestinale con il passaggio del bario: i contorni duodenali sono cambiati, il sintomo è "backstage" (il duodeno viene raddrizzato e spostato a parte come il backstage sul palco, con un aumento significativo del pancreas)

4. La TC viene principalmente utilizzata per la diagnosi differenziale di CP e del carcinoma pancreatico, dal momento che i loro sintomi sono simili

5. Colangioduodenodenopancreatografia endoscopica retrograda: attraverso l'endoscopio una cannula speciale entra nella papilla di Vateri e inietta il contrasto, quindi esegue una serie di radiografie (consente di diagnosticare le cause dell'ipertensione intraduttale)

6. Test di laboratorio:

a) KLA: durante l'esacerbazione - leucocitosi, accelerazione della VES

b) OAM: durante l'esacerbazione - un aumento della diastasi

c) BAK: durante l'esacerbazione - un aumento del livello di amilasi, lipasi, tripsina

c) coprogram: grasso neutro, acidi grassi, muscolo non digerito e fibre di collagene

Trattamento di pancreatite cronica.

1. Durante esacerbazione - tabella numero 0 per 1-3 giorni, quindi tabella numero 5p (pancreatico: restrizione di cibi grassi, piccanti, fritti, piccanti, pepe, salati, affumicati); tutto il cibo è bollito; pasti 4-5 volte al giorno in piccole porzioni; rifiuto di bere alcolici

2. Sollievo dal dolore: antispastici (miolitici: papaverina 2% - 2 ml 3 volte / die i / me 2% - 4 ml in soluzione salina, drotaverin / no-spa 40 mg 3 volte / die, M-cholinoblockers: platifillina, atropina), analgesici (non narcotico: analgin 50% - 2 ml / m, nei casi gravi - narcotico: tramadolo per via orale 800 mg / die).

3. Farmaci antisecretori: antiacidi, bloccanti della pompa protonica (omeprazolo 20 mg al mattino e alla sera), bloccanti H₂-recettori (famotidina 20 mg 2 volte / die, ranitidina) - riducono la secrezione di succo gastrico, che è uno stimolatore naturale della secrezione pancreatica

4. Inibitori della proteasi (specialmente con la sindrome del dolore intenso): Gordox, contrycal, trasilolo, acido aminocaproico in / in flebo, lentamente, su soluzione salina o glucosata al 5%, octreotide / sandostatina 100 mcg 3 volte / giorno p / c

5. Terapia sostitutiva (in caso di insufficienza della funzione esocrina): pancreatina 0,5 g 3 volte / die durante o dopo un pasto, creon, pancytrate, mezim, mezim-forte.

6. Terapia vitaminica - per la prevenzione dei disturbi trofici come conseguenza della sindrome da malassorbimento

7. Fisioterapia: ecografia, correnti sinusoidali di varie frequenze, laser, magnetoterapia (durante l'esacerbazione), procedure termiche: ozocerite, paraffina, applicazioni di fango (in remissione)

Osservazione del dispensa: 2 volte / anno a livello di clinica (ispezione, test di laboratorio di base, ultrasuoni).

Operazioni: resezione e drenaggio interno chirurgico, colecistectomia, panctrectomia coledocostomia, papillosifincteroplastica, virgsungoplastica, formazione di fistole pancreatojejunal

Pancreatite cronica e la sua patogenesi

La pancreatite cronica, la cui patogenesi può essere lunga - più di 6 mesi, durante lo sviluppo del processo infiammatorio nel pancreas si manifesta sotto forma di sindrome del dolore, manifestazioni dispeptiche e disturbi endocrini.

Di norma, si aggiunge anche un altro sintomo: il paziente lamenta una compromissione della defecazione (diarrea, stitichezza, che spesso si alterna), una sensazione di nausea, in alcuni casi il vomito si verifica dopo aver bevuto alcol o cibi grassi, la pelle del paziente diventa giallognola. Insieme a questo, possono sorgere problemi nel lavoro della cistifellea e altri organi del tratto gastrointestinale.

La pancreatite cronica viene spesso diagnosticata.

Attenzione! Negli ultimi 30 anni, i pazienti con diagnosi di CP sono diventati 2 volte di più.

Ciò è connesso non solo al miglioramento delle attrezzature diagnostiche e ai metodi di ricerca, ma anche all'aumento dell'uso di bevande alcoliche, alla mancanza di uno stile di vita sano e ad un'alimentazione corretta.

In chirurgia, CP si riferisce alla patologia del pancreas, nello sviluppo del quale il ruolo principale è svolto dal processo infiammatorio, con un lungo decorso della malattia e l'insorgenza della fibrosi.

Come mostra la pratica medica clinica, la fase acuta della pancreatite cronica non viene diagnosticata nel 60% dei pazienti. Nel 10-15% dei pazienti, la forma acuta di CP viene modificata in cronica. In circa il 70% dei casi, la forma cronica della malattia si sviluppa dopo aver subito un attacco acuto. Consideriamo più in dettaglio ciò che costituisce la pancreatite cronica e la sua patogenesi (meccanismo di sviluppo).

Una visita tempestiva al medico aiuterà ad evitare la pancreatite acuta.

Patogenesi della pancreatite cronica: meccanismi di sviluppo

Nel processo di sviluppo di CP, il deflusso del succo digestivo rallenta, questo processo provoca la formazione di tappi proteici, che bloccano i dotti della ghiandola. Quando un paziente mangia prodotti che potenziano la funzione degli organi (alcol o cibi piccanti e grassi), il dotto della ghiandola inizia ad espandersi, il succo digestivo (pancreatico) entra nel tessuto connettivo (interstiziale), causando così un processo infiammatorio ed edematoso della ghiandola.

Nella patogenesi della pancreatite cronica, il sistema di kinin (CCS), che è il regolatore di molti processi fisiologici e patologici nel corpo umano, svolge un ruolo significativo.

Pancreatite calcifica: patogenesi della malattia cronica

Il tipo di calcolo CP viene diagnosticato in circa il 50-75% dei casi. Il motivo principale per lo sviluppo della patologia è l'uso eccessivo di bevande alcoliche. La patogenesi della pancreatite cronica di questo tipo è associata alla compromissione della formazione di proteine solubili in combinazione con il calcio. La proteina fibrosa si trova in piccole quantità nel succo digestivo dei pazienti senza una diagnosi di pancreatite. Il ruolo di questa sostanza è di mantenere il calcio in uno stato insolubile. Con questa forma di patologia, la sintesi proteica è ridotta, che è un processo negativo per il pancreas.

Metodi di terapia per CP

La terapia nel periodo di esacerbazione include una dieta, un rifiuto completo di cibi piccanti, fritti, salati e grassi, così come l'alcol.

Quando la pancreatite è necessaria per seguire una dieta.

La base della dieta dovrebbe includere le proteine e non meno di 130 g al giorno. Nel trattamento usando farmaci a base di enzimi, come la pancreatina. L'uso del farmaco è necessario solo nelle manifestazioni cliniche della malattia, quando il numero di enzimi è costante, cioè non ridotto, l'uso di Pancreatina è impraticabile.

Suggerimento: In caso di esacerbazione di CP, si raccomanda di integrare la nutrizione normale con i nutrienti per infusione (nutrizione parenterale).

Per migliorare la funzione digestiva, il medico può prescrivere acque minerali Festal, a base alcalina e antispasmodiche. Nel periodo di indebolimento dei sintomi, il trattamento è prescritto nelle istituzioni sanatorie-resort, così come l'osservazione da parte di un gastroenterologo.

Nella pratica medica, l'esacerbazione del decorso del CP è considerata come un attacco della forma acuta della malattia. Nel periodo di esacerbazione, la terapia viene eseguita allo stesso modo e secondo gli stessi principi del trattamento della forma acuta della patologia.

Il primo giorno è necessario eliminare completamente il cibo e bere liquidi in piccola quantità. Permesso di usare acqua purificata non gassata, tè nero o verde debole senza zucchero. Successivo viene assegnato un numero di dieta 5. Durante la terapia sono vietati alcol, caffè, pasticcini freschi, tè forte e caramelle.

Il periodo acuto di patologia comporta il passaggio di un trattamento medico completo in un ospedale. Sotto la supervisione del medico curante, vengono prescritti farmaci analgesici per alleviare il dolore. In alcuni casi, il medico può prescrivere il blocco di Novocainic.

Per ridurre l'attività della funzione secretoria, viene prescritta l'osservanza di una dieta da fame e la somministrazione di farmaci che bloccano i recettori colinergici. L'atropina o il solfato di atropina sono i farmaci più usati oggi. Lo strumento è disponibile sotto forma di una soluzione o in forma di pillola. Tuttavia, con l'esacerbazione della patologia viene assegnato sotto forma di iniezioni sottocutanee.

Il trattamento ospedaliero comprende anche l'assunzione di antistaminici, ad esempio la soprastina, nel consueto dosaggio o trasfusione della soluzione di Ringer per ripristinare il metabolismo delle proteine nel corpo del paziente.

Se necessario, terapia prescritta con antibiotici ad ampia azione (il più delle volte il gruppo tetraciclina).

Quando la riacutizzazione della pancreatite cronica è accompagnata da carenza di insulina, viene prescritta la terapia glucosio-insulinica. Consiste nella somministrazione endovenosa di glucosio. Per migliorare la salute generale del paziente, il medico può prescrivere farmaci anabolizzanti. Inoltre, è prescritto l'assunzione di vitamine A, C, E, così come le vitamine del gruppo B. Questa necessità consiste in una riduzione significativa delle vitamine in pazienti con diagnosi di pancreatite cronica.

Attenzione! Dovresti sapere che la CP si verifica spesso a seguito di altre patologie: ulcere duodenali, malattie del tratto gastrointestinale, ma più spesso - a causa di violazioni nella cistifellea.

Pertanto, il trattamento di queste malattie migliora significativamente le condizioni del paziente con pancreatite e riduce i sintomi. Se nessuna malattia è stata diagnosticata da altri organi, il trattamento viene effettuato direttamente dal pancreas, fino all'intervento chirurgico. Il metodo operativo di trattamento è indicato in presenza di calcoli, cicatrici nei dotti della ghiandola o nello sviluppo della sindrome acuta del dolore che non può essere fermata dall'uso di farmaci.

Il medico prescriverà un trattamento completo.

La pancreatite cronica può svilupparsi nell'ultimo trimestre di gravidanza a causa di un aumento della pressione nel peritoneo.

La patogenesi della pancreatite cronica è molto simile alla forma acuta. È stato dimostrato che il consumo eccessivo di bevande alcoliche aumenta il contenuto di una determinata proteina nella ghiandola. Tuttavia, in molti casi, è quasi impossibile diagnosticare la patologia nelle fasi iniziali e determinare che sia specificamente cronica.

Patogenesi della pancreatite cronica

Nella patogenesi della pancreatite acuta (OP) e della pancreatite cronica (CP), uno dei principali meccanismi è l'attivazione degli enzimi pancreatici, principalmente tripsina e "auto-digestione" del tessuto pancreatico. La tripsina provoca la necrosi della coagulazione del tessuto acinoso con infiltrazione dei leucociti. A sua volta, A- e B - phospholipases distruggono lo strato phospholipid di membrane e gabbie, elastase - sulla «carcassa» elastica delle pareti di vaso. Inoltre, l'attivazione della callicreina e di altre sostanze vasoattive contribuisce a un aumento della permeabilità vascolare, che porta all'ammollo emorragico del tessuto pancreatico.

L'attivazione prematura di tripsina da tripsinogeno nei dotti pancreatici viene effettuata da un complesso di componenti di contenuti duodenali che entrano nel duodeno durante la sua discinesia e sono una miscela di enzimi pancreatici attivati, sali biliari, lisolecitina, grasso emulsionato e flora batterica (H. cromomicina). In presenza di un processo infiammatorio nel pancreas e di un'ostruzione all'uscita del succo pancreatico, l'attivazione di tripsina, chimotripsina ed elastasi può verificarsi già nella ghiandola stessa.

Per origine distinguere CP primario e secondario

Nel CP primario, il processo infiammatorio-distruttivo è localizzato inizialmente nel pancreas. CP primaria si sviluppa sullo sfondo di OP, traumi, allergie, restringimento del dotto pancreatico principale, alcolismo cronico, disturbi circolatori.
La CP secondaria è causata dalla patologia degli organi vicini che interrompono il funzionamento del pancreas (colelitiasi, ulcera peptica, diverticoli duodenali, ecc.).

CP, secondo molti ricercatori, è più spesso il risultato dell'OP trasferito. Nella maggior parte dei pazienti con CP (60% -P.Mallet-Guy), la fase acuta della pancreatite rimane non riconosciuta, poiché sostituiscono erroneamente la diagnosi di toxicoinfection alimentare, colelitiasi, colecistite, appendicite, ecc. Invece di OP. A volte, per esempio, in condizioni di cibo cronico, prima di tutto proteinaceous, insufficienza, c'è KP primario senza episodi di OP nell'anamnesi.

V.M. Danilov e V.D. Fedorov, (1995) considerano che nella maggioranza dei pazienti con CP e OP vi sono malattie con una singola patogenesi e che, di regola, in queste malattie si tratta di un singolo processo infiammatorio-degenerativo nel pancreas. Il concetto di OP e CP come due malattie distinte caratterizzate da patogenesi diversa è stato respinto da studi attentamente condotti da Y. Kloppel, B. Maillet (1991), DS Sarkisov e coautori, 1985, che definiscono le fasi di transizione OP a CP e descritto un numero di caratteristiche morfologiche comuni.

Y. Kloppel e B. Mailet (1986, 1992) basati su studi retrospettivi anatomici, morfologici e istologici hanno suggerito che la CP è il risultato di ripetuti episodi di OP. Secondo la loro ricerca, i cambiamenti macroscopici e microscopici del pancreas nei pazienti con OP e CP causati dall'alcol sono molto simili. Uno dei principali cambiamenti nei tessuti pancreatici, gli autori considerano la necrosi delle basi grasse peri- e intrapancreatiche, che porta allo sviluppo di tessuto fibroso, la formazione di pseudocisti, stenosi del dotto pancreatico. L'ostruzione nel sistema duttale del pancreas provoca ispessimento e precipitazione delle proteine nel succo pancreatico, e in seguito - la formazione di calcoli. Questi dati sono confermati da studi condotti a Zurigo (R.W.Amman et al., 1994). Foci di steatonecrosi nel pancreas, anche nella forma edematosa della pancreatite, possono portare allo sviluppo di tessuto cicatriziale e fenomeni ostruttivi nel suo sistema duttale. Una caratteristica distintiva dell'ipotesi proposta è il fatto che il primario nello sviluppo di CP è alterazioni patologiche nei tessuti del pancreas, portando a un restringimento e ostruzione del sistema duttale, secondaria - la formazione di precipitati e calcoli.

Nella base patologica di CP, vi è una combinazione di distruzione dell'apparato acinoso con un processo infiammatorio cronico progressivo, che porta all'atrofia e disturbi nel sistema duttale del pancreas, principalmente a causa dello sviluppo di stenosi, micro e macrolitiasi. Ci sono anche difficoltà nel drenaggio linfatico (prima a causa di edema, e quindi a cambiamenti sclerotici nel tessuto acinoso), disturbi del microcircolo dovuti alla formazione di filamenti fibrinosi nei capillari e microtrombosi. Contemporaneamente, il pancreas è compattato a causa della proliferazione del tessuto connettivo, la fibrosi della ghiandola.

Come la progressione dei cambiamenti infiammatori-degenerativi, la sclerosi del parenchima pancreatico, l'obliterazione del sistema duttale, le sue funzioni esocrine e poi endocrine vengono prima perturbate. Questo processo, di norma, procede in fasi, alternando periodi di esacerbazione, accompagnati da distruzione del tessuto pancreatico e periodi di relativo benessere, quando il parenchima danneggiato dell'organo viene sostituito dal tessuto connettivo.

In CP, le esacerbazioni si verificano periodicamente, assomigliando al quadro morfologico e fisiopatologico della pancreatite acuta, che sono sostituite dalle remissioni. Ogni tale aggravamento è la causa della rapida progressione della malattia. Durante le esacerbazioni della pancreatite cronica, il tessuto lobulare del pancreas, che svolge la funzione esocrina, è prevalentemente danneggiato. Nella fibrosi, sono colpiti sia i lobuli che le isole pancreatiche, il che causa una progressiva compromissione della funzione eso- e endocrina. Tutti i cambiamenti di cui sopra stanno gradualmente aumentando, parallelamente a ciò, le riserve funzionali della diminuzione del pancreas, che si manifestano poi clinicamente nella forma della sua insufficienza esofagea ed endocrina.

Secondo alcuni dati (Stephen Holt, 1993), l'insufficienza esocrina si manifesta clinicamente con la distruzione del 90% del parenchima della ghiandola. Per le fasi successive di CP, una triade è caratteristica:

calcificazione della ghiandola,
diabete mellito
steatorrea.

La steatorrea si verifica quando la produzione di lipasi da parte del pancreas scende al di sotto del 16% del suo livello normale.

Quindi, CP è attualmente visto più spesso non come una malattia indipendente, ma come una continuazione e un risultato di OP, che corrisponde alla cosiddetta teoria fibro-necrotica dello sviluppo di CP. Nel 10% dei pazienti, l'OP entra in CP immediatamente dopo il primo attacco di OP, nel 20% tra l'attacco di OP e lo sviluppo di CP c'è un lungo periodo di latenza (da 1 anno a 20 anni), nel 70% dei pazienti CP viene rilevato dopo diversi attacchi di OP. Alcolismo cronico, coledocolitiasi, malattie croniche dello stomaco e dell'intestino (ulcera peptica, papillite, papilostenosi, duodenostasi), malattia vascolare aterosclerotica del pancreas e alcuni altri fattori in misura minore contribuiscono al suo sviluppo.

Primi stadi di pancreatite cronica

Nello studio autoptico in uno stadio relativamente precoce di CP, un marcato aumento nel pancreas, una compattazione relativamente piccola e irregolare del suo tessuto, edema, necrosi, emorragia, pseudocisti, che indica i primi attacchi acuti, si rivela in misura diversa. Allo stesso tempo, entrambi i segni di infiammazione acuta, di solito caratteristica di OP, e cronica, in particolare, fibrosi di lobuli o tessuto interstiziale, pronunciata infiltrazione cellulare con la deposizione di emosiderina e microliti sono rilevati. Questi cambiamenti si estendono anche ai dotti del pancreas, l'epitelio di cui è metaplastico, desquamato, intasa i loro lumi. Nel periodo iniziale della malattia, il processo patologico può essere limitato (focale) in natura e non diffuso all'intera ghiandola: CP sinistro, lato destro, paramedico (P. Mallet-Guy, 1960).

Stadi tardivi di pancreatite cronica

Negli stadi successivi di CP, il pancreas, di regola, è irregolarmente ingrossato, denso, spesso con pseudo-cisti pieno di colorazione incolore o giallastro-brunastra con liquido, saldato agli organi vicini a causa di cambiamenti fibrotici nel tessuto parapancreatico, le vene adiacenti sono spesso trombizzate. Lo stroma dell'organo è rappresentato da crescite di ampi strati di tessuto connettivo di diversi gradi di maturità, in alcuni casi ci sono depositi di calcare sia nel lume dei dotti sotto forma di pietre granulari di colore giallo-biancastro, sia tra le crescite di tessuto fibroso in luoghi dell'ex necrosi del parenchima. Il volume del parenchima esocrino è nettamente ridotto.

L'obliterazione e la deposizione di calce all'interno dei condotti provocano la formazione di cisti di ritenzione. All'apertura del principale dotto pancreatico, l'attenzione è attirata dalla presenza di costrizioni irregolari ed estensioni del suo lume. L. Leger (1961) identifica i seguenti tipi di espansione dei dotti della ghiandola nella loro localizzazione preferenziale: dilatazione in tutto, ectasia nella testa, formazione corporea di pseudocisti.

Stadio finale di pancreatite cronica

Nell'ultimo stadio di CP, il pancreas è atrofico, con un volume ridotto, densità legnosa. Spesso vengono rilevati calcinati intralobulari e intraduttali diffusi.

Quindi, i cambiamenti patologici in CP sono caratterizzati da una combinazione di processi sclerotici, atrofici e rigenerativi, che sono spesso accompagnati da calcificazioni del parenchima organolettico e dalla formazione di cisti vere e false. Pertanto, ci sono diverse varianti patologiche di CP:

Pancreatite cronica induttiva

La CP induttiva nella maggior parte dei pazienti si sviluppa subito dopo l'OP trasferito e si manifesta attraverso la proliferazione diffusa del tessuto connettivo con atrofia simultanea del parenchima della ghiandola e l'espansione dei suoi dotti. Le emorragie e la necrosi del grasso focale che si verificano nel processo infiammatorio acuto sono successivamente organizzate nella maggior parte dei casi con la deposizione di sali di calcio e idrossido di apatite nei fuochi di varie forme e dimensioni di calcificazioni.

Pancreatite cronica cistica

La CP cistica è caratterizzata da contrazioni cicatriziali dei dotti pancreatici con alterata fuoriuscita del succo pancreatico e dilatazione del dotto pancreatico principale distale e dallo sviluppo di una pseudocisti nell'area della necrosi della ghiandola.

Pancreatite cronica pseudotumore

Pseudotumor CP è causato dalla predominanza del processo infiammatorio iperplastico ed è accompagnato da un aumento del volume dell'intera ghiandola o della sua parte. Il processo iperplastico coinvolge spesso la testa del pancreas ed è combinato con lo sviluppo di foche fibrose, piccoli fuochi di calcificazione e piccole cisti.

Nella fase iniziale del CP, domina la sindrome del dolore addominale, che si sviluppa principalmente a causa di ipertensione intraductal nel pancreas e pancreatite - neurite associata. Complicazioni come pseudocisti, ittero, compressione duodenale con la sua ostruzione, ascite pancreatica e versamento pleurico sono anche caratteristiche.

L'ittero clinicamente grave può essere rilevato nell'8% dei pazienti (A.A. Shalimov et al., 1997). Le cause dell'ittero nei pazienti con CP possono essere: compressione del dotto biliare comune distale, colelitiasi, papillite stenotica, epatite tossica. In alcuni pazienti, l'ipertensione portale si verifica a causa della compressione e della trombosi delle vene splenica e portale. Sullo sfondo del CP a lungo termine, è possibile la formazione del carcinoma pancreatico.

Pertanto, i principali fattori patogenetici in CP sono:

processo infiammatorio cronico, accompagnato principalmente dalla distruzione dell'apparato esocrino della ghiandola e dalla distruzione obbligatoria del suo apparato endocrino negli ultimi stadi della malattia;
atrofia progressiva irreversibile e fibrosi degli apparati acini e endocrini del pancreas (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Quando si considera l'eziopatogenesi della CP, devono essere evidenziate due forme principali della malattia:

pancreatite cronica calcifica e
pancreatite cronica ostruttiva.

Queste sono le malattie più comuni del pancreas nei paesi dell'Europa occidentale (G.Cavallini, 1993). Meno comune è la pancreatite fibrosa infiammatoria cronica. Allo stesso tempo, un certo numero di specialisti (il prof Henri Sarles di Marsiglia) crede che queste due forme differiscano poco in termini di cambiamenti morfologici. La patogenesi del CP primario e secondario, risultante dall'ostruzione del sistema duttale, può essere molto simile.

Il succo pancreatico contiene quantità significative di calcio in combinazione con alti livelli di bicarbonati. La patogenesi della CP in molti casi è associata a una compromissione della formazione di proteine solubili in proteine e calcio e alla formazione di calcificazioni. Esistono 3 tipi di calcoli pancreatici:

proteina di carbonato di calcio,
carbonato di calcio e
Proteine (organiche) - piccole spine proteiche insolubili con assenza o basso grado di calcificazione.

Secondo la teoria proposta da Sarles (1991), nella patogenesi della CP primaria, il ruolo principale è giocato dalla precipitazione delle proteine nei dotti pancreatici. Nel 1979, fu trovata una glicoproteina - litostina (PSP - proteina del pancreas), che è direttamente associata alla formazione di calcoli nel pancreas. Peptidi fibrosi insolubili (LS - H₂), che sono enzimi della proteina litostatina (LS - S). La litostatina è prodotta da cellule acinose. Il ruolo principale della litostina è associato all'inibizione della nucleazione, aggregazione e formazione di cristalli di sali di calcio nel succo pancreatico. La litostatina è considerata il più importante stabilizzatore di calcio in forma solubile. Si trova in granuli zimogeni di cellule pancreatiche acinose, è presente nel succo pancreatico nelle persone sane, nella saliva (D.Hay, 1979) e nelle urine (Y.Nakagawa, 1983). La precipitazione del calcio e la formazione di calcoli nel lume del dotto pancreatico sono associati a una carenza di proteine della litostatina (Horovitz, 1996). Già nei primi stadi della formazione di CP in piccoli dotti pancreatici si trovano precipitati proteici, che sono proteine fibrillari insolubili con depositi di calcio sotto forma di carbonati. Secondo questa teoria, alcuni fattori congeniti, così come acquisiti (abuso di alcool, fumo) influenzano la secrezione e la stabilità della litostatina. Precipitazioni proteiche e calcoli nei dotti della ghiandola causano danni al loro epitelio superficiale e contribuiscono ai processi infiammatori periduttali che portano allo sviluppo di tessuto fibroso. La formazione di precipitati proteici e calcoli porta all'ostruzione del sistema duttale, causa la sua stenosi, che porta ulteriormente alla comparsa di nuove pietre nel sistema duttale. L'alcol e la nicotina influenzano la composizione biochimica del succo pancreatico e quindi contribuiscono alla litogenesi nel sistema duttale del pancreas. Gli studi hanno rilevato che l'alcol aumenta la secrezione di proteine da parte delle cellule acinose del pancreas, mentre la secrezione di proteine della lattoferrina aumenta e la secrezione di bicarbonati e citrati diminuisce, il che porta a un cambiamento nel pH del succo pancreatico. Ciò causa una diminuzione della concentrazione di inibitore della tripsina, aumentando l'instabilità del tripsinogeno (L.A.Scurro, 1990). In alcuni casi, la mancanza di sintesi di litostina è dovuta a fattori genetici congeniti, che portano allo sviluppo di CP congeniti e familiari. Questa ipotesi elimina virtualmente la formazione di calcoli calcifici nelle prime fasi della malattia.

Quando l'analisi radioimmunologica con anticorpi monoclonali non ha rivelato differenze significative nel contenuto di litostina nel succo pancreatico dei pazienti con CP rispetto al controllo (W.Schimigel, 1990). La concentrazione di litostatina nel succo pancreatico non è essenziale per la formazione dei precipitati, più significativa è una diminuzione delle possibilità di sintesi, cioè un pool comune di litostatina (D.Giorgi, 1989). Da questo punto di vista, la patogenesi della precipitazione di proteine - aggregati di calcio è considerata come il risultato di una diminuzione della secrezione di litostatina in condizioni di aumento della domanda. Tali condizioni si verificano quando l'idrolisi proteica viene potenziata nel succo pancreatico, l'induzione della polimerizzazione delle componenti proteiche, l'aspetto di una grande quantità di proteine scarsamente solubili e un aumento della secrezione di sali di calcio (J. Bernard, 1994). Lo studio della composizione della matrice organica dei calcoli pancreatici ha dimostrato che include litostina modificata, albumina, globuline ad alto peso molecolare.

Horovitz (1996) distingue 2 principali tipi patogenetici di CP - calcifica e ostruttiva.

Pancreatite cronica calcifica

Calcificazione CP è caratterizzato dalla presenza di pietre con un alto grado di calcificazione nella ghiandola e ha una chiara connessione con l'uso di alcool o nutrizione insufficiente (inadeguata). Nelle fasi iniziali del CP, si possono trovare piccole spine proteiche insolubili senza calcificazione. Tali "microliti" sono negativi ai raggi X. I problemi principali della patogenesi del CP calcifico sono attualmente considerati dal punto di vista dell'emergenza del meccanismo di precipitazione del calcio e delle proteine.

Il calcolo del CP è considerato la forma più comune di CP riscontrata nei paesi dell'Europa occidentale, che rappresentano tra il 36 e il 95% di tutti i CP (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). Nei paesi altamente sviluppati, l'HP calcifico è associato principalmente all'abuso di alcol, che colpisce soprattutto gli uomini degli strati più abbienti della popolazione di età compresa tra 30 e 40 anni.

Nei paesi asiatici e africani, l'HP calcifico, di regola, non ha alcuna connessione con il consumo di alcol, colpisce i segmenti meno abbienti della popolazione, è altrettanto spesso osservato negli uomini e nelle donne, a partire dall'età di 10-20 anni.

Pancreatite cronica ostruttiva

La seconda forma più comune di CP è la pancreatite ostruttiva, caratterizzata dalla presenza di stenosi del dotto pancreatico a qualsiasi livello. In campioni di biopsia pancreatica si trova solitamente atrofia del tessuto acinoso con foci di fibrosi. Molto spesso, l'ostruzione è localizzata a livello della ampolla, mentre c'è un'ipertensione intraduttale distale con lo sviluppo della dilatazione del sistema duttale. Nel caso della fusione anatomica delle parti terminali dei dotti biliari e dei dotti pancreatici con CP ostruttiva, può verificarsi la dilatazione dei dotti biliari.

Pancreatite alcolica

Bordalo dal Portogallo (1984) ha proposto una nuova ipotesi per lo sviluppo di CP. Secondo i suoi dati, basati su studi anatomici e morfologici, CP si verifica con l'assunzione prolungata di alcol, che porta all'accumulo di lipidi all'interno delle cellule pancreatiche e allo sviluppo di processi fibrotici periaculari. L'autore giunse alla conclusione che, analogamente allo sviluppo della cirrosi epatica, la fibrosi pancreatica si verifica a causa della necrosi delle cellule della ghiandola acinosa e dell'avvelenamento alcolico cronico. Questa ipotesi è seriamente percepita dalla scuola di Marsiglia, i cui specialisti ritengono che a causa dell'avvelenamento da alcol, l'accumulo di prodotti ossidanti, perossidasi e radicali ossidativi avvenga nei tessuti pancreatici (J.M.Braganza et al., 1983). È stato dimostrato che l'assunzione di alcol a lungo termine altera le funzioni del fegato e del pancreas, il che porta all'accumulo di radicali ossidativi e una diminuzione del livello di antiossidanti come le vitamine C, E, riboflavina, beta-carotene, selenio. I cambiamenti nella funzione delle cellule pancreatiche secondo questa teoria portano ad una diminuzione della secrezione di litostatina e, di conseguenza, alla formazione di calcoli nei suoi dotti. Questa ipotesi è importante perché per la prima volta è stato dimostrato un effetto tossico dell'ingestione di alcol per lungo tempo sulla disfunzione del pancreas, sulla degenerazione delle cellule acinose, sullo sviluppo della sclerosi intrapancreatica, sulla steatonecrosi e sulla fibrosi.

Attualmente, le caratteristiche morfologiche e patogenetiche più studiate dell'eziologia dell'alcool CP (H. Sarles, 1981; Kloppel e Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982), che è caratterizzata da cambiamenti morfologici particolarmente gravi nel parenchima e nel dotto pancreatico. Il più probabile con l'abuso di alcol è il decorso cronico primario della malattia. L'accettazione dell'alcool etilico per un lungo periodo causa un effetto colinergico, che porta all'ipersecrezione proteica da parte delle cellule acinose.

Un fattore significativo nello sviluppo di CP è la necrosi del tessuto adiposo interstiziale, che porta alla comparsa di fibrosi perilobulare. Quando il tessuto connettivo cresce tra i lobuli del pancreas, i piccoli dotti vengono schiacciati e l'ipertensione si forma nel suo sistema duttale, che impedisce il normale deflusso del succo pancreatico. In queste condizioni, la secrezione proteica, che non è bilanciata dalla sovrapproduzione di acqua e bicarbonati, si accumula nei piccoli dotti sotto forma di precipitati proteici, in cui si depositano sali di calcio e si formano calcestruzzi del pancreas. Questi cambiamenti contribuiscono allo sviluppo della sclerosi intra-e periduttale, della stenosi locale e dell'ostruzione dei dotti pancreatici con dilatazione simultanea del sistema duttale.

I segni patognomonici di pancreatite alcolica sono:

dilatazione dei dotti pancreatici, metaplasia e desquamazione dell'epitelio duttale;
disuguaglianza di cambiamenti patologici in diverse parti del pancreas (W. Boecker et al., 1972; H. Sarles, 1974).

Le tre teorie sullo sviluppo del CP, discusse in precedenza, mostrano i percorsi del danno del tessuto acinoso pancreatico, portando a disturbi nel sistema duttale. Boros e Singer (1984) suggeriscono che l'assunzione prolungata di alcol combinata con la malnutrizione provoca lo sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'epitelio dei dotti pancreatici con la conseguente formazione di precipitati e calcoli in essi. Sui modelli di CP negli animali, gli autori hanno mostrato (1991, 1992) che con l'assunzione prolungata di alcol negli animali, lo sviluppo di processi ostruttivi nei dotti pancreatici è possibile a causa della formazione di precipitati e pietre in essi. La violazione del deflusso delle secrezioni delle ghiandole provoca l'intero complesso del quadro clinico della CP. La somiglianza del quadro morfologico della fibrosi periduttale in vari tipi di CP porta all'idea di un ruolo definito dei processi autoimmuni nello sviluppo dell'infiammazione cronica del pancreas (J.Cavallini, 1997). L'infiltrazione del tessuto pancreatico con i linfociti è un processo di innesco che causa un processo fibroplastico nella regione periduttale. Da questo punto di vista, la patogenesi della CP è la seguente: un deflusso povero di succo pancreatico porta alla precipitazione delle proteine, alla formazione di coaguli proteici e alle pietre successive, che causa processi ostruttivi nel sistema di canali e lo sviluppo delle cliniche CP. Fattori esogeni come l'alcol e la nicotina influenzano l'abilità litogenetica del succo pancreatico e causano danni alla copertura epiteliale del sistema duttale del pancreas. Tutte le teorie elencate richiedono una conferma chiara. Quindi, R.P.Jalleh et al. (1993), Cavallini (1997) indicano la presenza di una predisposizione genetica nello sviluppo di CP.

K.Hakamura (1982) nella morfogenesi di CP distingue 2 stadi:

infiammatorio - prima della formazione delle pietre; tipico è il carattere lobato e multilobato della diffusione dei fuochi infiammatori; e
Calcific - dal momento di comparsa di siti calcificati e pietre nella ghiandola; visibile anche su radiografie ordinarie: questo stadio è caratterizzato dall'ostruzione dei dotti pancreatici.

La compromissione della digestione e l'assorbimento dei nutrienti in CP porta alla perdita di proteine, grassi e vitamine consumati con le feci. Di conseguenza, si possono sviluppare esaurimento, astenia, disordini metabolici del tessuto osseo e coagulazione del sangue.

Pancreatite cronica: dalla patogenesi alla terapia

Pubblicato sulla rivista:
Russian Medical Journal, Vol. 17, No. 19, 2009, p. 1283-1288

Il pancreas (PZH) è uno degli organi più misteriosi del tratto gastrointestinale. Ci sono ancora molti problemi irrisolti, che sono spiegati dalle peculiarità della localizzazione del pancreas e dalle manifestazioni aspecifiche di molte delle sue malattie. Come il famoso pancreatologo GF slasal. In breve, "il pancreas lentamente e con riluttanza rivela i suoi segreti" [1].

In tutto il mondo, negli ultimi 30 anni, c'è stato un aumento dell'incidenza della pancreatite acuta e cronica di oltre 2 volte [2]. In Russia, è stato notato un aumento più intenso dell'incidenza di CP. Pertanto, la prevalenza delle patologie pancreatiche negli adulti negli ultimi 10 anni è aumentata di 3 volte, e tra gli adolescenti - più di 4 volte. Si ritiene che questa tendenza sia associata a un aumento del consumo di alcol, compresa la bassa qualità, la ridotta qualità del cibo e il tenore di vita generale [3]. Tipicamente, la CP si sviluppa tra i 35-50 anni e la percentuale di donne è aumentata del 30% tra i malati.

I valori dei tassi di incidenza sono in costante aumento a causa del miglioramento dei metodi diagnostici, la recente comparsa di nuovi metodi di visualizzazione ad alta risoluzione del pancreas, che consente di rilevare CP nelle prime fasi della malattia [4].

La pancreatite cronica (CP) è una malattia infiammatoria lentamente progressiva del pancreas, caratterizzata da necrosi focale in combinazione con fibrosi e che porta a una diminuzione progressiva della funzione eso- ed endocrina dell'organo (anche dopo la cessazione del fattore eziologico). Convenzionalmente, si dice CP quando il processo infiammatorio nel pancreas dura più di 6 mesi. CP di solito si verifica con episodi di esacerbazioni e remissioni.

Pancreatite acuta e cronica. Il medico sa quanto sia importante tracciare una linea di demarcazione tra pancreatite acuta e cronica, poiché vi sono differenze fondamentali nella tattica di gestione di questi pazienti. Allo stesso tempo, a volte è estremamente difficile tracciare questa linea, poiché l'esacerbazione della pancreatite cronica nel suo quadro clinico è molto simile a OP, e OP, a sua volta, può rimanere non riconosciuto (nel 60% dei casi!), Che scorre sotto le maschere di altre malattie gastrointestinali.

Nella diagnosi di OP il marker più importante è un aumento del livello di amilasi sierica di oltre 4 volte.

È noto che la pancreatite acuta nel 10% dei casi si trasforma in cronica (e gli episodi non riconosciuti di OP, più spesso).

Classificazione CP

I. Secondo la classificazione Marsiglia - Roma (1988) adottata nei paesi europei, si distinguono le seguenti forme cliniche di CP:

ostruttiva,
calcificazione,
infiammatorio (parenchimale).

La pancreatite cronica ostruttiva si sviluppa a causa dell'ostruzione del dotto pancreatico principale. La lesione del pancreas è uniforme e non è accompagnata dalla formazione di pietre all'interno dei dotti. Nel quadro clinico con questa forma di CP, la sindrome del dolore persistente è leader.

In caso di CP calcifica, nei condotti si trovano precipitati di proteine o calcificazioni, calcoli, cisti e pseudocisti, stenosi e atresia, nonché atrofia del tessuto acinoso. Questa forma di CP è caratterizzata da un decorso recidivante con episodi di esacerbazione, che nelle sue fasi iniziali assomigliano a pancreatite acuta (pancreatite cronica ricorrente). Di regola, tale PC ha un'eziologia alcolica.

La pancreatite cronica parenchimale è caratterizzata dallo sviluppo di focolai di infiammazione nel parenchima con una predominanza di cellule mononucleate negli infiltrati e nei siti di fibrosi, che sostituiscono il parenchima pancreatico. In questa forma di CP non ci sono lesioni dei dotti e calcificazioni nel pancreas. Nel quadro clinico, i segni lentamente progressivi di insufficienza esocrina ed endocrina e l'assenza di sindrome dolorosa (CP, forma indolore) stanno conducendo.

II. La classificazione generalmente accettata di CP in Russia è la classificazione proposta da V.T. Ivashkin e altri [8], CP è diviso in base a diversi criteri:

Per caratteristiche morfologiche: 1) interstiziale - edematoso; 2) parenchimale; 3) fibro sclerotico (indurativo); 4) iperplastico (pseudotumore); 5) cistica.
Secondo manifestazioni cliniche: 1) dolore; 2) hyposecretory; 3) astenoneurotico (ipocondriaco); 4) latente; 5) combinato.
Dalla natura del decorso clinico: 1) raramente ricorrente; 2) spesso ricorrente; 3) persistente.
Per eziologia: 1) alcolizzato; 2) indipendente biliare; 3) dismetabolico; 4) infettivo; 5) medicinali; 6) idiopatico.
Complicazioni: 1) violazione del deflusso della bile; 2) ipertensione portale; 3) infettivo (cholangitis, ascessi); 4) infiammatorio (ascesso, cisti, parapancreatite, "colecistite enzimatica", esofagite erosiva); 5) sanguinamento gastro-duodenale; 6) versamento pleurico, polmonite, sindrome da distress respiratorio acuto, perinefrite, insufficienza renale acuta; 7) disturbi esocrini (diabete mellito, stati ipoglicemici).

Eziologia di CP

Le ragioni principali per lo sviluppo di CP sono le seguenti:

uso di alcol - pancreatite alcolica (più spesso in uomini) ad una dose di più di 20-80 mg di etanolo / giorno. per 8-12 anni (secondo diverse fonti) - 40-80% [5] e fumo di tabacco;
ZHD e malattie duodenali - pancreatite biliare (più spesso nelle donne);
- la colelitiasi è la causa di CP nel 35-56%;
- patologia dello sfintere di Oddi (stenosi, stenosi, infiammazione, tumore);
- duodenite e ulcera peptica 12 pz. Pertanto, l'ulcera peptica 12 PC nel 10,5-16,5% dei casi è la causa diretta dello sviluppo di CP [6].
fibrosi cistica (spesso nei bambini);
pancreatite ereditaria. Il più comune nel Nord Europa, la sua frequenza è di circa il 5% di tutti i casi di CP. La mancanza di fattori eziologici e casi di pancreatite nella famiglia dei parenti del paziente consente di sospettare la forma ereditaria della pancreatite;
pancreatite idiopatica. Quando al momento dello studio l'identificazione del fattore eziologico non è possibile - dal 10 al 30% di tutte le pancreatiti;
altri motivi:
- pancreatite autoimmune
- malattie sistemiche e vasculite
- infezioni virali (Coxsackie, CMV) e batteriche
- invasioni helminthic (opisthorchiasis)
- disordini metabolici (iperlipidemia, diabete mellito, insufficienza renale cronica, ecc.)
- disturbi della diarcolazione (pancreatite ischemica)
- anomalie dello sviluppo del pancreas
- lesioni, intossicazione acuta.

Patogenesi di CP

La base della patogenesi di CP, indipendentemente dalla causa, è l'attivazione prematura dei propri enzimi, che porta all'autolisi ("auto-digestione") del pancreas. Il fattore principale è la conversione del tripsinogeno in tripsina direttamente nei condotti e nel tessuto del pancreas (normalmente avviene in 12 pezzi), che è un fattore estremamente aggressivo che danneggia il pancreas, di conseguenza si sviluppa una reazione infiammatoria. I meccanismi alla base dell'attivazione enzimatica prematura varieranno a seconda del fattore eziologico sottostante.

L'effetto dell'alcol sul pancreas

Diversi meccanismi sono coinvolti nella patogenesi della pancreatite alcolica [7]:

L'etanolo causa uno spasmo dello sfintere di Oddi, che porta allo sviluppo di ipertensione intraduttale e le pareti dei dotti diventano permeabili agli enzimi. Questi ultimi vengono attivati "lanciando" l'autolisi del tessuto pancreatico.
Sotto l'influenza dell'alcol, la composizione qualitativa del succo pancreatico cambia, che contiene quantità eccessive di proteine e ha una bassa concentrazione di bicarbonati. A questo proposito, vengono create le condizioni per la precipitazione dei precipitati di proteine sotto forma di tappi, che vengono poi calcificati e occludono i dotti pancreatici (pancreatite calcifica).
L'etanolo interrompe la sintesi dei fosfolipidi delle membrane cellulari, causando un aumento della loro permeabilità agli enzimi.
L'effetto tossico diretto dell'etanolo e dei suoi metaboliti sulle cellule del pancreas, riducendo l'attività dell'enzima ossidasi, che porta alla formazione di radicali liberi responsabili dello sviluppo di necrosi e infiammazione, seguita da fibrosi e rigenerazione del tessuto grasso del pancreas.
L'etanolo contribuisce alla fibrosi di piccoli vasi con alterata microcircolazione.

Meccanismi di sviluppo della pancreatite biliare

La vicinanza anatomica della confluenza della via biliare e dei dotti pancreatici nel duodeno per vari motivi può portare a un reflusso della bile, a seguito del quale viene attivato il tripsinogeno.
A causa dell'ostruzione del condotto o dell'ampolla della papilla duodenale, l'ipertensione si sviluppa nel dotto pancreatico con conseguente rottura dei dotti pancreatici minori. Questo porta alla secrezione della secrezione nel parenchima della ghiandola e all'attivazione degli enzimi digestivi. Frequenti recidive di pancreatite biliare di solito si verificano durante la migrazione di piccole e piccolissime pietre (microliti), le più pericolose sono le pietre con una dimensione fino a 4 mm.
Una causa comune, che porta allo sviluppo di CP, è il reflusso duodenopancreatico, che si verifica sullo sfondo dell'atonia dello sfintere di Oddi, specialmente in presenza di ipertensione duodenale.
I fattori patogenetici per lo sviluppo di CP nell'ulcera peptica sono:
- gonfiore della papilla del Vater (papillite) con ostruzione secondaria del deflusso della secrezione pancreatica.
- iperacidità del succo gastrico con eccessiva stimolazione del pancreas con acido cloridrico, in condizioni di difficoltà di deflusso, questo porta a ipertensione intraduttale.
Spesso nello sviluppo della CP biliare si verifica una combinazione di meccanismi eziologici; ad esempio, in pazienti con colelitiasi, sono rilevati tumori BDS, ulcera peptica, ecc.

Ischemia. La pancreatite ischemica si presenta abbastanza spesso in vecchiaia e vecchiaia. Ci sono diverse cause principali di ischemia del pancreas:

compressione del tronco celiaco ingrandito linfonodi retroperitoneali, cisti pancreatiche;
pressione dei vasi nutrenti di un pancreas aumentato in pancreatite pseudotumor.
lesioni aterosclerotiche del tronco celiaco;
tromboembolismo;
angiopatia diabetica.

Iperlipidemia. Un alto rischio di pancreatite si osserva con un aumento dei trigliceridi superiore a 500 mg / dl. Il meccanismo di sviluppo di CP è associato ad effetti tossici sul tessuto pancreatico di alte concentrazioni di acidi grassi liberi, che non possono essere completamente legati dall'albumina sierica nel plasma sanguigno.

Manifestazioni cliniche di CP

Le sindromi cliniche più comuni in CP sono:

sindrome addominale dolorosa,
sindrome da insufficienza pancreatica esocrina,
sindrome da disordine endocrino
sindrome dispeptica,
sindrome da ipertensione biliare.

1. Sindrome del dolore

Il dolore può manifestarsi sia durante l'esacerbazione che nella fase di remissione di CP. Il dolore non ha una localizzazione chiara, che si alza nell'addome superiore o medio a sinistra o nel mezzo, irradia verso la parte posteriore, a volte prendendo l'herpes zoster. Più della metà del dolore del paziente è estremamente intenso.

Possiamo distinguere i seguenti meccanismi per lo sviluppo del dolore in CP:

infiammazione acuta del pancreas (danno al parenchima e alle capsule);
pseudocisti con infiammazione perifocal;
ostruzione e dilatazione del dotto pancreatico e biliare;
fibrosi nella regione dei nervi sensoriali, che porta alla loro compressione;
pressione sul plesso nervoso circostante di un pancreas ingrossato;
stenosi e discinesia dello sfintere di Oddi. a) Il dolore associato a pseudocisti e ostruzione del dotto è notevolmente esacerbato durante o immediatamente dopo un pasto. Dolore, di solito circondante, parossistico. Farmaci antisecretori e preparazioni di pancreatina (Panzinorm) riducono significativamente il dolore, che diminuisce la secrezione del pancreas dal meccanismo di feedback. b) Il dolore infiammatorio non dipende dall'assunzione di cibo, è localizzato, di regola, in un epigastria, che si irradia alla schiena. Tali dolori sono alleviati dagli analgesici (FANS, nei casi gravi - analgesici narcotici) c) Un'eccessiva insufficienza pancreatica porta ad un'eccessiva crescita batterica nell'intestino tenue, che causa anche dolore in una percentuale significativa di pazienti affetti da CP. Questi dolori sono causati da un aumento della pressione nel duodeno.

Negli stadi successivi della CP, con lo sviluppo della fibrosi, il dolore diminuisce e può scomparire in pochi anni. Quindi si manifestano manifestazioni di insufficienza esocrina.

2. Sindrome da insufficienza esocrina

L'insufficienza escretoria del pancreas si manifesta in violazione dei processi di digestione e assorbimento intestinale. Clinicamente, si manifesta:

diarrea (feci da 3 a 6 volte al giorno),
steatorrea (si verifica quando la secrezione pancreatica diminuisce del 10%, schiacciare il mushy, offensivo, con una lucentezza grassa).
perdita di peso,
nausea,
vomito occasionale,
perdita di appetito.

La sindrome di eccessiva crescita batterica nell'intestino tenue, che si manifesta rapidamente, sviluppa:

flatulenza,
brontolando nello stomaco
rutto.

Più tardi i sintomi caratteristici dell'ipovitaminosi si uniscono.

Al centro dell'insufficienza pancreatica esocrina sono i seguenti meccanismi:

distruzione delle cellule acinose, con conseguente riduzione della sintesi degli enzimi pancreatici;
ostruzione del dotto pancreatico, che interrompe il flusso di succo pancreatico nel duodeno;
una diminuzione della secrezione di bicarbonato da parte dell'epitelio dei dotti pancreatici porta all'acidificazione del contenuto del duodeno a pH 4 e inferiore, con conseguente denaturazione degli enzimi pancreatici e precipitazione degli acidi biliari.

3. Sindrome da ipertensione biliare

La sindrome da ipertensione biliare si manifesta con ittero ostruttivo e colangite e non è rara. Fino al 30% dei pazienti nella fase acuta della CP presenta iperbilirubinemia transitoria o persistente. Le cause della sindrome sono: un aumento della testa del pancreas con compressione della parte terminale del dotto biliare comune, coledocolitiasi e patologia del BDS (calcoli, stenosi).

4. Sindrome di disturbi endocrini

Rilevato in circa 1/3 dei pazienti. Alla base dello sviluppo di questi disturbi c'è la sconfitta di tutte le cellule dell'apparato delle isole del pancreas, a causa della quale c'è una carenza non solo di insulina, ma anche di glucagone. Questo spiega le caratteristiche del decorso del diabete mellito pancreatico: una tendenza all'ipoglicemia, la necessità di basse dosi di insulina, il raro sviluppo di chetoacidosi, complicazioni vascolari e di altro tipo.

5. Sintomi dovuti alla fermentemia

La sindrome da intossicazione si manifesta con debolezza generale, diminuzione dell'appetito, ipotensione, tachicardia, febbre, leucocitosi e aumento della VES.
Sintomo Tuzhilina (un sintomo di "goccioline rosse") l'apparizione di macchie rosse brillanti sulla pelle del petto, della schiena, dell'addome. Queste macchie sono aneurismi vascolari e non scompaiono quando vengono compresse.

Diagnosi di HP

I. Dati del sondaggio oggettivo

II. Metodi diagnostici strumentali

Diagnosi ecografica di pancreatite cronica.
- L'ecografia transaddominale consente di determinare i cambiamenti nelle dimensioni del pancreas, il contorno irregolare, diminuire e aumentare la sua ecogenicità, pseudocisti, calcinati ecc.
- L'ecografia endoscopica (EUS) è un metodo diagnostico in cui la ricerca viene condotta non attraverso la parete addominale, ma attraverso la parete dello stomaco e del duodeno. Ciò consente di studiare in dettaglio la struttura del tessuto pancreatico, lo stato del sistema duttale, identificare le concrezioni e condurre una diagnosi differenziale di pancreatite con carcinoma pancreatico.
La tomografia computerizzata è un metodo altamente informativo, soprattutto in condizioni di scarsa visualizzazione del pancreas con ultrasuoni.
L'ERCP consente di identificare la patologia della bile comune e del dotto pancreatico principale, determinare la localizzazione dell'ostruzione e rilevare i calcinati intraduttali.
Imaging a risonanza magnetica - i più recenti programmi di risonanza magnetica che consentono di ottenere un'immagine diretta dei dotti pancreatici (come in ERCP) senza intervento invasivo e l'introduzione di agenti di contrasto.
Un esame radiografico dell'addome rivela la presenza di calcificazioni nell'area della proiezione del pancreas, che sono determinate nel 30% dei pazienti con CP.

III. Diagnosi di laboratorio di pancreatite cronica

1. Analisi cliniche del sangue (con esacerbazione di CP, ci può essere leucocitosi, accelerazione della velocità di eritrosedimentazione, con sviluppo di carenza di proteine-energia - anemia).

2. Studio del contenuto (attività) degli enzimi pancreatici:

amilasi nel sangue e nelle urine. Nel periodo di remissione, la CP può essere normale, con una esacerbazione che aumenta moderatamente (del 30%) con un aumento di amilasi sierica su 4 norme, dovresti pensare a OP. L'amilasi delle urine è un marker meno sensibile di OP rispetto all'amilasi sanguigna;
l'elastasi 1 nel sangue e nelle feci è un marker altamente sensibile. L'attività di questo enzima nel sangue aumenta con la pancreatite prima del livello di altri enzimi e dura più a lungo.

Il metodo di analisi immunologica enzimatica per determinare l'elastasi 1 nelle feci oggi è il "gold standard" - il più informativo dei metodi non invasivi per diagnosticare l'insufficienza pancreatica esocrina. Questo enzima è assolutamente specifico per il pancreas, non viene distrutto durante il passaggio attraverso il tratto gastrointestinale e, cosa importante, i risultati del test non sono influenzati dalla terapia enzimatica sostitutiva. L'insufficienza esocrina viene diagnosticata diminuendo l'elastasi 1 a meno di 200 μg / g di feci.

3. Altri enzimi pancreatici. Test altamente sensibili e specifici che indicano un'esacerbazione della malattia sono un aumento dell'attività della lipasi sierica, nonché della tripsina sierica e una diminuzione della concentrazione di inibitore della tripsina. Tuttavia, nella grave fibrosi pancreatica, il livello degli enzimi sierici, anche con esacerbazione della malattia, può essere normale o basso.

4. Valutazione della funzione esocrina del pancreas:

studio scatologico standard. I criteri per l'insufficienza esocrina sono elevati livelli di grasso neutro nelle feci e saponi con acidi grassi leggermente modificati. Una maggiore quantità di fibre muscolari nelle feci (creatore) - è successiva alla steatorrea, un segno di insufficienza prostatica e indica un grado più grave di compromissione.
la determinazione quantitativa del grasso nelle feci è un test che richiede molto tempo, ma abbastanza informativo (la quantità normale di grasso nelle feci è inferiore a 5 g / die).
- Metodi sonda - 1) test secretin - pancreoimin (secretina - colecistochinina), 2) metodo a sonda indiretta (test di Lund). I test sono informativi, ma richiedono molto tempo, sono costosi e possono presentare complicazioni. Attualmente usato raramente.
- I metodi diagnostici tubeless sono più semplici, più economici e comportano il minimo rischio di complicanze. Tuttavia, hanno meno sensibilità e specificità rispetto ai metodi sonda. Tutti sono basati sulla somministrazione orale di substrati specifici per gli enzimi pancreatici. Dopo l'interazione di quest'ultimo con gli enzimi del pancreas nelle urine e / o nel siero, vengono determinati i prodotti di clivaggio, il cui numero viene giudicato in base al grado di insufficienza esocrina. 1) Test di Bentiramide (test NBT - PABA). NBT - tripeptide specifico per la chimotripsina, suddiviso in PABA, che è determinato nelle urine; 2) test iodio-lipolico: la lipasi scinde iodolipol in ioduri, che sono determinati nelle urine; 3) test fluoresceina - dilaurato

5. Valutazione della funzione endocrina pancreatica. Disturbi del metabolismo dei carboidrati nella CP sono rilevati in circa 1/3 dei pazienti. Si raccomanda a tutti i pazienti con CP di eseguire il test di tolleranza al glucosio per rilevare IGT e DM.

Trattamento di CP

Poiché il principale meccanismo patogenetico in CP è l'attivazione dei propri enzimi, l'obiettivo principale della terapia patogenetica sarà esattamente la funzione escretoria del pancreas. Ciò che è importante, dobbiamo sforzarci di ridurre la nostra secrezione di pancreas non solo durante l'esacerbazione, ma anche nella remissione di CP. Questo è necessario per il trattamento del dolore pancreatico e per ridurre il grado di infiammazione nel pancreas.

I principali stimolanti della secrezione del pancreas sono acido cloridrico, acidi biliari, grassi, in particolare di origine animale, alcool. È importante minimizzare l'impatto di questi fattori sul pancreas.

Terapia dietetica

L'alcol è escluso in tutte le fasi della CP, indipendentemente dalla causa del suo sviluppo. Escludere anche cibi salati, fritti e grassi. Con esacerbazione di CP nei primi 2 giorni, si raccomanda la fame. È consentita solo l'assunzione di liquidi nella quantità di 1,0-1,5 litri al giorno (5-6 volte 200 ml). Assegnare acqua minerale alcalina senza gas, fianchi di brodo, tè debole.

Man mano che la condizione migliora (solitamente il 2-3 ° giorno dopo l'esordio della riacutizzazione), puoi lentamente espandere la tua dieta. È importante seguire i principi di base della dietoterapia nei pazienti con CP - la dieta deve essere meccanicamente e chimicamente delicata, a basso contenuto calorico e contenente la norma fisiologica delle proteine (con l'inclusione del 30% di proteine animali). Dal momento che cibo liquido e carboidrati stimolano la secrezione pancreatica e gastrica nella misura minore, l'alimentazione orale inizia dalle zuppe mucose, dai porridge liquidi del latte schiacciato, dalle puree e dalla gelatina di verdure. Per esacerbazioni lievi prescritto farina d'avena o porridge di riso sull'acqua, pasta, alimenti a basso contenuto di grassi proteici.

la terapia farmacologica

Principi del trattamento del dolore al pancreas

1. Esclusione dall'alimentazione e dall'alcol!

2. Analgesici. Per un rapido sollievo dal dolore, viene prescritta una terapia analgesica graduale [9], compresi gli analgesici spasmi. Se non funziona per 3-4 ore neurolettica nominato (2,5-5 mg + droperidolo, fentanil 0,05-0,1 mg / a. Spesso usato in aggiunta / a goccia lidocaina 400 mg / die. (4 ml di soluzione al 10% di 100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o glucosio.) In caso di sindrome da dolore grave non suscettibile di trattamento, sono prescritti farmaci narcotici (promedol).

3. Enzimi pancreatici. Per alleviare il dolore al pancreas, è necessario un alto contenuto di lipasi e tripsina. Importante è l'esclusione degli acidi biliari nella preparazione degli enzimi.

Questi requisiti sono state soddisfatte panzinorm FORTE 20000. Il farmaco in ciascuna compressa contiene pancreatina dall'attività enzimatica suina: 20.000 UI di lipasi Ph.Eur, amilasi 12.000 IU Ph.. Eur., Protease 900 EDU Ph. Eur. Il farmaco è disponibile sotto forma di compresse rivestite con film. La composizione con enzimi pancreatici (lipasi, α-amilasi, tripsina, chimotripsina) contribuiscono alla degradazione delle proteine in aminoacidi, grassi - a glicerolo e acidi grassi, amido - in destrine e zuccheri, riducendo così l'effetto del cibo stimolazione della secrezione pancreatica. La tripsina sopprime anche la secrezione stimolata del pancreas, fornendo un effetto analgesico. Gli enzimi pancreatici vengono rilasciati dalla forma di dosaggio nell'ambiente alcalino dell'intestino tenue, dal momento che protetto dall'azione del guscio di succo gastrico, che aumenta anche l'efficacia di questo farmaco. L'attività enzimatica massima del farmaco è annotata in 30-45 minuti. dopo aver preso.

Il regime corretto del farmaco è molto importante. Così, per il sollievo del dolore panzinorm FORTE 20000 deve assegnare un periodo di digiuno di 1 compressa ogni 3 ore o come due compresse ogni 6 ore (1-3 giorni), e dopo la ripresa del cibo - 1 tab. tra 20-30 minuti prima dei pasti E per la terapia sostitutiva dell'insufficienza esocrina, PANZINORM FORTE 20.000 viene somministrato 1-2 compresse con un pasto.

4. La somatostatina e l'octreotide sono prescritti principalmente in riacutizzazioni gravi di CP e in OP.

5. Farmaci antisecretori. Al fine di ridurre gli inibitori della secrezione pancreatica designati pompa protonica (omeprazolo) o anti-H2 (ranitidina), alluminio contenente antiacidi (rutatsid), legame degli acidi biliari.

Terapia sostitutiva multienzima

Per compensare l'insufficienza pancreatica esocrina, come regola generale, vengono utilizzati preparati enzimatici altamente attivi contenenti grandi dosi di enzimi (almeno 10.000 UI di lipasi). La terapia sostitutiva è necessaria per le malattie che coinvolgono un'atrofia di oltre il 90% del parenchima d'organo [10]. La dose di enzimi dipende dal grado di insufficienza esocrina, nonché dalla capacità del paziente di seguire una dieta. Nell'insufficienza pancreatica esocrina, una singola dose di enzimi varia da 10.000 a 20.000 e talvolta fino a 30.000 unità. lipasi. L'efficacia della terapia viene valutata clinicamente e in laboratorio (studio scatologico, escrezione di grasso con feci, test dell'elastasi). Dimostrato efficace nel correggere funzione escretoria pancreatica ha panzinorm 10000. Il farmaco è disponibile in forma di capsule, ciascuna contenente pancreatina in forma di pellets, con 10.000 U di lipasi Ph. Eur, amilasi non inferiore a 7200 UI Ph. Eur., Proteasi non meno di 400 IU Ph. Eur. Il farmaco ha un'elevata attività enzimatica. PANZINORM 10.000 assumere 1-2 capsule con un pasto di 3 p / giorno.

Con una dose opportunamente selezionata di enzimi nei pazienti, il peso si stabilizza o aumenta, la diarrea, la flatulenza, il dolore addominale cessano, la steatorrea e la creatoria scompaiono. PANZINORM 10000 per CP con insufficienza esocrina è prescritto per tutta la vita. Le dosi possono essere ridotte con una dieta rigorosa con restrizione di grassi e proteine e aumentare con la sua espansione.

Terapia per infusione e disintossicazione

Nelle esacerbazioni gravi durante i primi giorni di esacerbazione, i liquidi per via endovenosa vengono somministrati a 3 o più litri / giorno: reopolyglucine (400 ml / die), emodez (300 ml / die), soluzione di albumina al 10% (100 ml / die). ), Soluzione di glucosio al 5-10% (500 ml / die), che, insieme a una diminuzione del dolore e dell'intossicazione, impedisce lo sviluppo di shock ipovolemico.