Ogni malattia è caratterizzata da una serie di sintomi che, sulla base di metodi di ricerca strumentali e di laboratorio, possono stabilire in modo affidabile la diagnosi. Secondo il grado della loro gravità e regressione (riduzione della gravità), nel corso del trattamento, si può giudicare sull'efficacia delle misure terapeutiche adottate e fare una previsione sul recupero.

Se consideriamo i sintomi delle malattie dal punto di vista del paziente, ci sono quelli che provocano sensazioni dolorose o spiacevoli, e ci sono quelli che causano un grave disagio, anche psicologico. Uno dei sintomi più sgradevoli e che causano il morale è l'incontinenza fecale. Considerando il fatto della presenza di questo sintomo, la percezione sociale del paziente da parte di altri è in pericolo, uno stato oppresso e depresso si sviluppa nei casi in cui non è possibile eliminare la causa di questa spiacevole manifestazione della malattia in breve tempo.

L'incontinenza fecale spesso non è una malattia indipendente, ma solo una manifestazione di altre patologie. Di conseguenza, quando viene rilevato un tale sintomo, il medico deve affrontare due compiti principali: stabilire la causa esatta dell'evento e condurre una terapia efficace, che potrebbe restituire la salute precedente del paziente, salvandolo dalla sofferenza fisica e morale. L'incontinenza fecale, il più delle volte, non minaccia la vita del paziente, ma è socialmente significativa, poiché crea molti problemi per il paziente e le persone che lo circondano.

Questo problema può essere rilevante nelle persone di qualsiasi genere ed età. Al momento attuale, i casi di riferimento a un medico per l'incontinenza fecale sono diventati più frequenti, quindi i medici stanno studiando attivamente il problema e offrono molti modi per eliminarlo.

Cos'è l'incontinenza fecale?

Il meccanismo di sviluppo e le cause dell'incontinenza fecale
(classificazione patogenetica)

Lo sviluppo di questo sintomo è associato a una regolazione alterata dei centri che sono responsabili della formazione dei riflessi condizionati e può essere dovuta a uno dei tre meccanismi. La classificazione di queste violazioni è stata proposta dallo scienziato russo M. I. Buyanov nel 1985, ed è ancora utilizzata dai nostri medici:

1. L'assenza di meccanismi che contribuiscono alla comparsa di un riflesso condizionato all'atto della defecazione ha un carattere innato. In questo caso, il paziente non ha il cosiddetto riflesso inibitorio rectoanale, che normalmente avvia l'atto di defecazione.

2. Formazione lenta di un riflesso condizionato all'atto di defecazione.

3. La perdita del riflesso condizionato, che è sorto a causa dell'influenza di fattori avversi o provocatori. In questo caso, ci sono due opzioni possibili per lo sviluppo: primario e secondario. Il primario è innato, il secondario è il risultato di disturbi mentali del paziente, lesioni o lesioni organiche del midollo spinale e del cervello, o del sistema escretore.

L'attenzione separata merita l'incontinenza delle feci di natura secondaria. Se parliamo di origine psicogena (vale a dire, la stragrande maggioranza dei casi della malattia appartengono a lui), allora è necessario individuare le principali condizioni in cui ciò è possibile.

Questo gruppo include:
1. Incontinenza fecale psicogena, che può essere causata da psicosi nevrotica e isterica, disturbi patogenetici della personalità, demenza.
2. Sullo sfondo della malattia mentale (demenza, schizofrenia, epilessia).

L'incontinenza fecale organica si sviluppa con cambiamenti grossolani e spesso irreversibili a causa di varie malattie. Feci di incontinenza molto meno comuni rispetto ad altre malattie trattabili.

In questo caso, è consuetudine suddividere questo sintomo in 2 gruppi, in base alla natura dell'occorrenza:
Gruppo 1 - sullo sfondo di malattie legate al tratto digestivo e al sistema escretore (prolasso del retto, trauma dell'ano, accumulo di un gran numero di feci solide nel retto).

Gruppo 2 - sullo sfondo di altre patologie (lesioni alla nascita del bacino, tumori dell'ano, conseguenze neurologiche del diabete grave, diminuzione del tono muscolare localizzato nell'area del perineo, malattie infettive accompagnate da diarrea, malattia di Hirschsprung, malformazioni congenite della zona anorettale).

Classificazione pratica dell'incontinenza fecale

Statistica epidemiologica e incontinenza

Ottenere statistiche accurate che stimino in modo affidabile l'incidenza tra la popolazione è difficile. Ciò è dovuto al problema morale ed etiologico e alla mancanza di accessibilità al 100% di tali pazienti al medico. Per lo più nel campo di vista dei medici ottenere i pazienti che sono ricoverati in ospedale a causa di altre malattie, e solo una frazione di quei pazienti, che hanno deciso di vedere un medico con il problema di incontinenza fecale. Si presume che sia possibile identificare i dati reali solo quando si esegue il rilevamento attivo o mediante sondaggi anonimi, questionari, ecc.

Nelle malattie del colon, l'incontinenza fecale si verifica nel 3-7% dei pazienti. Tra i pazienti nelle cliniche psichiatriche, questo sintomo è osservato nel 9-10% dei casi. Nel gruppo di pazienti over 65, l'incontinenza fecale è osservata nell'1-4% circa.

Diagnosi di incontinenza fecale

La questione della diagnosi di incontinenza fecale non è difficile, dal momento che i corrispondenti reclami dei pazienti consentono una diagnosi accurata nel 100% dei casi. La ricerca condotta mira a identificare la causa di questo sintomo e, a seconda dei dati ottenuti, a sviluppare tattiche per ulteriori trattamenti. Gli studi sullo sfondo della terapia consentono di valutare l'efficacia del metodo selezionato e di effettuare una previsione di ulteriore cura.

I seguenti metodi diagnostici strumentali sono forniti nella medicina moderna:

• Ecografia endorettale Grazie a questo metodo, è possibile stimare lo spessore degli sfinteri dell'ano (esterno ed interno). Inoltre, il metodo consente di rilevare la presenza di difetti che non possono essere rilevati dall'esame manuale.
• Manometria del canale anale. Questo metodo consiste nel determinare la pressione a riposo e lo stress creato nel canale anale. Usando la manometria del canale anale, puoi valutare il tono dello sfintere dell'ano.
• Determinazione della sensibilità soglia del volume del retto. Nel caso di (diminuzione o aumento di questo indicatore) l'atto di defecazione nel paziente viene rotto, e questo a sua volta porta ad una mancanza di urgenza di defecare, o viceversa - è urgenza che richieda movimento intestinale immediato.

Trattamento di incontinenza

Le procedure chirurgiche per l'incontinenza fecale sono classificate in plastica e sono da tempo utilizzate in medicina. Secondo i medici esperti, questa tecnica è considerata soddisfacente. Questo metodo di trattamento viene utilizzato nei casi in cui la causa della malattia sono lesioni o un difetto dello sfintere.

La natura dell'operazione dipende da due indicatori: il grado della lunghezza del difetto e la sua localizzazione. A seconda di questo, ci sono diversi tipi di operazioni. Se fino a un quarto della circonferenza dello sfintere è danneggiato, viene solitamente eseguita un'operazione chiamata sfinteroplastica. Per danni più gravi, viene eseguita un'operazione denominata sphincterogluteoplasty, in cui il lembo del muscolo grande gluteo viene utilizzato come materiale plastico. Vengono anche utilizzati altri tipi di interventi chirurgici per l'incontinenza fecale di natura organica:
1. Operazione Tirsha - con l'uso di materiali sintetici o filo d'argento (attualmente, è quasi abbandonato).
2. Operazione Faermann - usare il muscolo dell'anca come materiale plastico (la sua efficacia, purtroppo, è breve).

In caso di incontinenza funzionale delle feci, in alcuni casi, la chirurgia viene eseguita - ricostruzione post-stazionaria.

Per i medici, un compito più difficile è quello di trattare l'incontinenza fecale nei casi in cui non è associato a disturbi meccanici. Se le fibre muscolari dello sfintere non vengono danneggiate, la chirurgia plastica spesso non porta il risultato desiderato. Tuttavia, in alcuni casi, un tipo di intervento chirurgico viene eseguito sotto il nome di ricostruzione post-canale.

Molti metodi non chirurgici per il trattamento dell'incontinenza fecale sono attualmente in fase di sviluppo, che includono:
1. Farmaco.
2. Non farmaco.

metodi medici più ampiamente si applicano nei casi in cui l'incontinenza fecale associata a disturbi funzionali del tratto digestivo e il sistema urinario (diarrea, costipazione, e la combinazione di incontinenza, feci informe). Essi comprendono due gruppi di farmaci: quelli finalizzati alla terapia di malattia di base e di coloro che hanno un'influenza diretta sul tono dei muscoli dello stato dello sfintere perineo e anale. Vengono utilizzati i seguenti farmaci: stricnina in pillole, prozerin in iniezioni sottocutanee, vitamine del gruppo B, ATP. Se il paziente soffre di aumentata eccitabilità del sistema nervoso, è indicato l'appuntamento con tranquillanti.

I metodi non farmacologici includono:

• Esercizi completi per allenare lo sfintere anale (sono stati sviluppati dagli scienziati Dukhanov, Kegel). L'essenza di questi esercizi è ridotto a quello attraverso l'ano nel tubo di gomma del retto viene introdotto, pre-oliato con vaselina. Il paziente della squadra stringe e rilassa lo sfintere anale. Gli esercizi vengono eseguiti ogni giorno per 5 sessioni. La durata della sessione 1 è 1-15 minuti. Il ciclo di terapia è progettato per 3-8 settimane. Parallelamente a questi esercizi, si consiglia di eseguire esercizi fisici mirati al rafforzamento dei muscoli della regione glutea, dei muscoli addominali e dei muscoli adduttori della coscia.
• La stimolazione elettrica viene effettuata per stimolare le terminazioni nervose responsabili della formazione di un riflesso condizionato alla defecazione.
• Biofeedback. Questa tecnica è stata praticata nel mondo per più di 30 anni, ma non è ancora diventata popolare in Russia. I colleghi stranieri osservano che questo metodo, rispetto agli altri, fornisce non solo i risultati più positivi, ma anche quelli più resistenti.

Prognosi per incontinenza fecale

Incontinenza fecale come sintomo di altre malattie

In questa sezione consideriamo le caratteristiche del incontinenza fecale, che si presenta come un sintomo di altre malattie, che non è direttamente correlata alla lesione dello sfintere anale. È importante notare che in questo caso il trattamento deve essere diretto alla malattia di base.

L'incontinenza fecale può verificarsi con le seguenti malattie:

1. Colpo (emorragico, ischemico)
All'interno di questo articolo non considereremo in dettaglio le cause immediate, il decorso e il trattamento dell'ictus. Attiriamo la tua attenzione solo su quali sintomi sono accompagnati da queste patologie.
Come risultato di un ictus, il paziente sviluppa un intero complesso di disturbi, che è associato a un insufficiente apporto di sangue a una certa parte del cervello. A seconda dell'area interessata, alcuni sintomi sono più o meno pronunciati.

Il paziente può avere i seguenti disturbi:

• disturbi del movimento o paralisi (incoordinazione, difficoltà a camminare, completo disturbo del movimento su una o entrambe le metà del corpo);
• disturbo della deglutizione;
• disturbi del linguaggio (principalmente nella lesione dell'emisfero sinistro del cervello);
• violazione della percezione (non esiste una percezione adeguata della realtà circostante);
• deterioramento cognitivo (la capacità di percepire ed elaborare le informazioni è ridotta, la logica è disturbata, la memoria è ridotta, la capacità di imparare è persa);
• disturbi comportamentali (reazioni più lente, instabilità emotiva, paura, disorganizzazione);
• disturbi psicologici (sbalzi d'umore improvvisi, pianto gratuito o risate, irritabilità, stati depressivi);
• disturbi della minzione e della defecazione (non c'è controllo sulle funzioni fisiologiche, il tono dello sfintere del canale anale è disturbato).

2. Disfunzione degli organi pelvici
Sotto questo nome capisci i complessi disturbi degli organi pelvici. Le ragioni per lo sviluppo di un tale stato sono molte. Distinguiamo base: tumore al cervello, encefalite, l'aterosclerosi, la sclerosi multipla, disturbi psichiatrici, epilessia, morbo di Alzheimer, malformazioni congenite degli organi urogenitali, la debolezza dei muscoli del pavimento pelvico, prolasso rettale, prolasso uterino, bagnare il letto, alla prostata, danni al tratto urinario e che porta fuori dal sistema dell'intestino a interventi chirurgici e lesioni.

In caso di violazione delle funzioni degli organi pelvici si osservano:

• costipazione;
• ritenzione urinaria acuta;
• incontinenza urinaria;
• svuotamento incompleto della vescica;
• dolore durante la minzione e la minzione;
• falsa voglia di urinare e defecare;
• incontinenza fecale;
• l'impotenza.

3. Disturbi del midollo spinale
Questo gruppo di disturbi si verifica quando il sistema nervoso del midollo spinale situato nella colonna vertebrale è danneggiato. Le cause di questo gruppo di malattie possono includere: la meningite, sigingomieliya, difetti del midollo spinale, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, la tubercolosi spinale, tumori del midollo spinale, lesioni del midollo spinale.

Questa patologia è caratterizzata dall'aspetto dei seguenti sintomi:

• movimento alterato negli arti (superiore, inferiore);
• diminuzione o completa mancanza di sensibilità (tattile, temperatura, dolore; può essere osservata su una o entrambe le metà del corpo, sopra o sotto il livello di danno al midollo spinale);
• incontinenza di feci e urina.

4. Lesioni, incluso generico
Questo gruppo di malattie è associato ad un effetto traumatico, in cui è colpito lo sfintere del canale anale e, di conseguenza, si verifica incontinenza fecale. In caso di lesioni gravi, questo gruppo di malattie è caratterizzato da un complesso di sintomi, che dipende dalla dimensione della lesione e dalla profondità della lesione. In caso di lesioni alla nascita, la patologia si sviluppa durante il parto difficile, il più delle volte non nelle condizioni delle istituzioni mediche. In entrambi i casi, i pazienti sono sottoposti a trattamento chirurgico, seguito da riabilitazione, che viene selezionato individualmente.

raccomandazioni

I pazienti oi loro familiari, si trovano ad affrontare il problema di incontinenza fecale, è importante sapere che solo la corretta determinazione delle cause che hanno portato a questo problema potrebbe essere la chiave per il successo del trattamento. In ogni caso, questo problema dovrebbe essere risolto solo da medici qualificati e altamente specializzati. Una visita tempestiva al medico aiuterà ad accelerare la cura e restituire il paziente ad una normale vita sociale.

Indirizzamento ai medici - e gli ostacoli che impediscono di vivere una vita normale saranno eliminati. Stai in salute!

Incontinenza fecale

L'incontinenza fecale (o encopresis) è un disturbo in cui si perde la capacità di controllare la defecazione. L'incontinenza fecale, i cui sintomi sono principalmente osservati nei bambini, che si manifestano negli adulti, è solitamente associata alla rilevanza di una particolare patologia di una scala organica (formazione di tumori, traumi, ecc.).

Descrizione generale

L'incontinenza fecale, come abbiamo notato, è la perdita di controllo sul processo di svuotamento intestinale, che, di conseguenza, indica l'incapacità di ritardare i movimenti intestinali fino al momento in cui vi è l'opportunità di visitare il bagno per questo scopo. Come incontinenza di feci è anche considerata un'opzione in cui vi è una perdita involontaria di feci (liquido o solido), che, per esempio, può verificarsi durante il passaggio dei gas.

In quasi il 70% dei casi, l'incontinenza fecale è un sintomo (disturbo) che si verifica nei bambini dai 5 anni di età. Spesso, la sua presenza è preceduta da un ritardo nella sedia (la sedia qui e in seguito è un sinonimo intercambiabile per la definizione di feci).
Per quanto riguarda il sesso predominante in termini di sviluppo di encopresi, la malattia è più spesso osservata nei maschi (con un rapporto approssimativo di 1,5: 1). Quando si considerano le statistiche sugli adulti, anche questa malattia, che è già stata notata, non è esclusa.

Si ritiene che l'incontinenza fecale sia un disturbo comune all'inizio della vecchiaia. Questo, nonostante alcune sfaccettature comuni, non è vero. Al momento, non ci sono fatti che indichino che tutte le persone anziane senza eccezioni perdano la capacità di controllare l'escrezione delle feci attraverso il retto. Molti credono che l'incontinenza fecale sia una malattia senile, ma in realtà la situazione è alquanto diversa. Quindi, circa la metà dei pazienti, se si guardano determinati dati statistici su questo argomento, sono persone appartenenti al gruppo di mezza età, e questa età, rispettivamente, varia da 45 a 60 anni.

Nel frattempo, la malattia è anche legata alla vecchiaia. Quindi, è questa la ragione, a seguito della demenza, che sta diventando il secondo più importante in quanto i pazienti più anziani aderiscono all'isolamento sociale, quindi l'incontinenza fecale negli anziani è un problema specifico, classificato tra i problemi legati all'età. In generale, indipendentemente dall'età, la malattia, come si può capire, ha un effetto negativo sulla qualità della vita dei pazienti, portando non solo all'isolamento sociale, ma anche alla depressione. A causa dell'incontinenza delle feci, il desiderio sessuale è anche soggetto a cambiamenti, sullo sfondo del quadro generale della malattia a seconda di ogni aspetto, questa immagine è una componente, ci sono problemi in famiglia, conflitti, divorzi.

Defecazione: principio d'azione

Prima di procedere a considerare le caratteristiche della malattia, soffermiamoci su come l'intestino è controllato sulla defecazione, cioè come si presenta a livello di caratteristiche fisiologiche.

La gestione dei movimenti intestinali attraverso il funzionamento coordinato di terminazioni nervose e muscoli, concentrati nel retto e nell'ano, si verifica attraverso un ritardo nella produzione di feci o, al contrario, attraverso la sua uscita. La ritenzione delle feci è fornita dalla sezione terminale nell'intestino crasso, cioè a causa del retto, che deve a tal fine essere in una certa tensione.

Le feci per il momento in cui raggiungono il compartimento finale hanno già una densità sufficiente. Lo sfintere, basato su un tipo di muscolo circolare, è in uno stato strettamente compresso, quindi fornisce un anello stretto nella parte finale del retto, che è l'ano. In uno stato compresso, rimangono fino a quando le feci vengono preparate per il rilascio, che, rispettivamente, si verifica come parte dell'atto di defecazione. I muscoli del pavimento pelvico mantengono il tono intestinale.

Soffermiamoci sulle caratteristiche dello sfintere, che svolge un ruolo importante nel disturbo in esame. La pressione nella sua area è in media di 80 mm Hg. Art., Anche se come norma sono considerate opzioni entro 50-120 mm Hg. Art.

Questa pressione negli uomini è più alta che nelle donne, nel corso del tempo subisce cambiamenti (diminuzione), che, nel frattempo, non causa ai pazienti un problema direttamente correlato all'incontinenza fecale (se, ovviamente, non ci sono fattori, questa patologia provocando). Lo sfintere anale è costantemente in buona forma (sia di giorno che di notte), non mostra attività elettrica durante la defecazione. Va notato che lo sfintere interno anale agisce come una continuazione dello strato circolare di muscolo liscio nel retto, per questo motivo è controllato dal sistema nervoso autonomo, non può essere controllato coscientemente (o arbitrariamente).

La stimolazione di un adeguato atto di defecazione si verifica a causa dell'irritazione esercitata sui meccanocettori nella parete del retto, che si verifica a seguito dell'accumulo di masse fecali nella sua fiala (con un flusso preliminare dal colon sigmoideo). La risposta a tale irritazione è la necessità di adottare una posizione appropriata (seduti, accovacciati). Con la contrazione simultanea dei muscoli della parete addominale e la chiusura della glottide (che determina il cosiddetto riflesso di Valsalva), aumenta la pressione intra-addominale. Questo, a sua volta, è accompagnato dall'inibizione delle contrazioni segmentali dal retto, che assicura il movimento delle masse fecali verso il retto.

La muscolatura del pavimento pelvico precedentemente indicata è soggetta a rilassamento, a causa della quale viene omessa. I muscoli sacro-rettale e pubico-rettale, quando sono rilassati, aprono l'angolo anorettale. Essendo soggetto all'irritazione delle feci, il retto provoca il rilassamento dello sfintere interno e dello sfintere esterno, con conseguente rilascio di masse fecali.

Certo, ci sono situazioni in cui la defecazione è indesiderabile, impossibile per determinati motivi o inappropriata, perché inizialmente è stata presa in considerazione nel meccanismo della defecazione. Nel quadro di questi casi, si verifica quanto segue: lo sfintere esterno ei muscoli pubico-rettali iniziano a contrarsi in modo arbitrario, il che porta alla chiusura dell'angolo ano-rettale, il canale anale inizia a contrarsi strettamente, garantendo in tal modo la chiusura del retto (uscita). A sua volta, il retto, che contiene masse fecali, subisce l'espansione, che diventa possibile riducendo il grado di tensione della parete, e la spinta ad agire per defecare, rispettivamente, passa.

Cause di incontinenza fecale

L'impatto sul meccanismo di defecazione determina i principi di manifestazione del disturbo di interesse, quindi, per questo motivo, è necessario approfondire le ragioni che lo provocano. Questi includono:

• costipazione;
• diarrea;
• debolezza muscolare, danno muscolare;
• insufficienza nervosa;
• ridotto tono muscolare dell'area rettale;
• disfunzioni del pavimento pelvico;
• emorroidi.

Soffermiamoci sui motivi elencati.

Costipazione. Costipazione in particolare significa una condizione che è accompagnata da un numero di atti di defecazione meno di tre volte a settimana. Il risultato di questo, rispettivamente, e può essere feci di incontinenza. In alcuni casi, viene formata una quantità significativa di feci indurite e quindi bloccate nel retto durante la stitichezza. Allo stesso tempo, potrebbe esserci un accumulo di feci acquose che iniziano a filtrare attraverso feci dure. Se la stitichezza dura per un considerevole periodo di tempo, ciò può causare l'allungamento e l'allentamento dei muscoli dello sfintere, che a sua volta risulta da una diminuzione della capacità di ritenzione rettale.

La diarrea. La diarrea può anche indurre un paziente a sviluppare incontinenza fecale. Il riempimento con le feci liquide del retto avviene molto più velocemente, ma il suo mantenimento è accompagnato da notevoli difficoltà (rispetto a una sedia dura).

Debolezza muscolare, danno muscolare. Con la sconfitta dei muscoli di uno degli sfinteri (o di entrambi gli sfinteri, sia esterni che interni), si può sviluppare incontinenza fecale. Con l'indebolimento o la lesione dei muscoli dello sfintere anale interno e / o esterno, la loro forza caratteristica viene persa, rispettivamente. Di conseguenza, mantenere l'ano in una posizione chiusa evitando contemporaneamente perdite di feci è molto complicato o addirittura impossibile. Poiché i motivi principali che contribuiscono allo sviluppo della debolezza muscolare o del danno muscolare, possiamo distinguere il trasferimento di lesioni in quest'area, la chirurgia (ad esempio, per le emorroidi o il cancro), ecc.

Il fallimento dei nervi. Se i nervi che controllano i muscoli degli sfinteri interni ed esterni non funzionano correttamente, la possibilità della loro compressione e rilassamento viene eliminata di conseguenza. Allo stesso modo, si considera una situazione in cui le terminazioni nervose che reagiscono al grado di concentrazione delle feci nel retto iniziano a funzionare in una modalità disturbata, a causa della quale il paziente non sente il bisogno di visitare il bagno. Entrambe le varianti indicano, come è chiaro, il fallimento dei nervi, sullo sfondo del quale, a sua volta, si può sviluppare anche l'incontinenza fecale. Le cause principali che provocano questo lavoro scorretto dei nervi sono le seguenti varianti: parto, ictus, malattie e lesioni che colpiscono l'attività del sistema nervoso centrale (sistema nervoso centrale), l'abitudine di ignorare a lungo termine i segnali del corpo che indicano la necessità di defecazione, ecc.

Tono muscolare ridotto dell'area rettale. Nello stato normale (sano), il retto può, come abbiamo considerato nella descrizione della sezione sul meccanismo di defecazione, allungare e, quindi, mantenere le feci fino al momento in cui la defecazione diventa possibile. Nel frattempo, alcuni fattori possono causare cicatrici sulla parete del retto, a causa della quale perde la sua elasticità intrinseca. Come tali fattori, si possono prendere in considerazione vari tipi di interventi chirurgici (area rettale), malattie intestinali accompagnate da infiammazione caratteristica (colite ulcerosa, morbo di Crohn), radioterapia, ecc. In base alla rilevanza di questo effetto, possiamo dire che il retto perde la capacità di allungare adeguatamente i suoi muscoli mentre tiene contemporaneamente le feci, il che, a sua volta, provoca un aumento del rischio associato allo sviluppo dell'incontinenza fecale.

Disordine del pavimento pelvico disfunzionale. A causa del funzionamento anormale dei nervi o dei muscoli del pavimento pelvico, si può sviluppare incontinenza fecale. Questo, a sua volta, può essere facilitato da alcuni fattori. In particolare, questi sono:

• abbassando la sensibilità dell'area rettale alle feci, riempiendola;
• riduzione della contrazione dei muscoli direttamente coinvolti nella defecazione;
• rettocele (patologia, all'interno della quale il muro rettale si gonfia nella vagina), prolasso del retto;
• rilassamento funzionale del pavimento pelvico, a seguito del quale diventa debole e tende ad abbassarsi.

Inoltre, la disfunzione pelvica si sviluppa spesso dopo il parto. In particolare, il rischio aumenta se si utilizza un forcipe ostetrico come parte dell'attività lavorativa (con l'aiuto di questi, il bambino può essere estratto). Alla procedura di episiotomia viene assegnato un grado di rischio non meno significativo, durante il quale una dissezione chirurgica del perineo viene eseguita come misura per impedire alla donna di formare forme arbitrarie di lacrime vaginali, oltre a ricevere una lesione cerebrale traumatica. In tali casi, l'incontinenza fecale nelle donne appare immediatamente dopo il parto, o diversi anni dopo.

Emorroidi. Con emorroidi esterne, il cui sviluppo si verifica nella zona della pelle che circonda l'ano, il processo patologico attuale può agire come una ragione che non consente all'ano di bloccare completamente i muscoli dello sfintere. Di conseguenza, una certa quantità di muco o di feci liquide può iniziare a filtrare attraverso di essa.

Incontinenza fecale: tipi

L'incontinenza fecale a seconda dell'età è determinata dalle differenze nella natura dell'occorrenza e nei tipi di disturbo. Quindi, sulla base delle caratteristiche che abbiamo già considerato, si può sottolineare che l'incontinenza può manifestarsi nei seguenti modi:

• scarico regolare delle feci senza il bisogno di defecare;
• incontinenza fecale con un bisogno preliminare di defecare;
• manifestazione parziale di incontinenza fecale che si verifica quando determinati carichi (esercizio, stress quando si tossisce, starnuti, ecc.);
• incontinenza fecale, che si verifica sullo sfondo degli effetti dei processi degenerativi associati all'invecchiamento del corpo.

Incontinenza fecale nei bambini: sintomi

L'incontinenza delle feci in questo caso consiste nel rilascio inconscio di un bambino di 4 anni o più delle sue feci o nella sua incapacità di trattenere fino a quando non si presenteranno tali condizioni in cui la defecazione diventa accettabile. Va notato che fino a quando il bambino raggiunge l'età di 4 anni, l'incontinenza fecale (e l'urina compresa) è un fenomeno assolutamente normale, nonostante alcuni inconvenienti e le tensioni che possono accompagnare questo. Il punto è, in particolare, in questo caso, l'acquisizione graduale di competenze relative al sistema escretivo nel suo insieme.

I sintomi dell'incontinenza fecale nei bambini sono spesso indicati sullo sfondo della stitichezza precedente, la cui natura è stata generalmente considerata sopra. In alcuni casi, la causa della stitichezza nei bambini durante i primi anni di vita è un'eccessiva persistenza da parte dei genitori nell'insegnare il bambino al piatto. Alcuni bambini hanno un problema di insufficienza della funzione contrattile dell'intestino.

La rilevanza dell'incontinenza concomitante di feci di disturbo mentale può essere presa in considerazione nei casi frequenti con svuotamento intestinale nei posti sbagliati (scarico con una consistenza normale). In alcuni casi, l'incontinenza fecale è associata a problemi associati allo sviluppo compromesso del sistema nervoso in un bambino, inclusa la sua incapacità di mantenere l'attenzione, la coordinazione alterata, iperattività e lieve distrazione.

Un caso a parte è considerato l'insorgenza di questo disturbo nei bambini di famiglie disfunzionali, in cui i genitori non impartiscono prontamente le competenze richieste a loro e in generale non dedicano abbastanza tempo. Questo può essere accompagnato dal fatto che i bambini, di fronte alla costanza di questo disturbo, semplicemente non riconoscono l'odore caratteristico delle feci e non reagiscono in alcun modo al fatto che si allontani.

L'encopresis nei bambini può essere primario o secondario. L'encopresi primaria è associata alla mancanza pratica di abilità infantili nella defecazione, mentre l'encopresi secondaria appare all'improvviso, principalmente sullo sfondo dello stress precedente (nascita di un altro bambino, conflitti in famiglia, divorzio dei genitori, inizio dell'asilo o della scuola, cambio di residenza e pr.). La peculiarità dell'incontinenza secondaria delle feci è che questo disturbo si pone con le abilità pratiche già acquisite per la defecazione e la capacità di controllarle.

Il più spesso l'incontinenza fecale è annotata durante il giorno. Quando si verifica durante la notte, la prognosi è meno favorevole. In alcuni casi, l'incontinenza fecale può essere accompagnata da incontinenza urinaria (enuresi). Più raramente, le malattie intestinali d'attualità sono considerate causa di incontinenza fecale.

Spesso il problema dell'incontinenza nei bambini sorge a causa della ritenzione intenzionale della sedia fino ad allora. In questo caso, le cause della ritenzione delle feci possono essere considerate, ad esempio, il verificarsi di spiacevoli emozioni quando si insegna a usare il bagno, costrizione derivante dalla necessità di usare un bagno pubblico. Inoltre, i motivi possono essere dovuti al fatto che i bambini non vogliono interrompere il gioco o temono il possibile verificarsi di disagio o dolore durante la defecazione.

L'incontinenza delle feci, i cui sintomi sono principalmente basati sulla defecazione in luoghi che non sono adatti a questo, è accompagnata da un rilascio arbitrario o involontario di escrementi (sul pavimento, nei vestiti o nel letto). In termini di frequenza, tali evacuazioni si verificano almeno una volta al mese, per un periodo di almeno sei mesi.

Un punto importante nel trattamento dei bambini è l'aspetto psicologico del problema, il trattamento dovrebbe iniziare con la riabilitazione psicologica. Consiste, in primo luogo, nello spiegare al bambino che il problema che si presenta con lui non è colpa sua. Naturalmente, in relazione al bambino sullo sfondo del problema esistente di incontinenza fecale in nessun caso dovrebbe esserci l'intimidazione o il ridicolo, eventuali confronti derogatori da parte dei genitori.

Questo può sembrare strano, ma gli approcci elencati dai genitori non sono rari. Tutto ciò che accade a un bambino non solo provoca un certo disagio, ma anche irritazione che si riversa in una forma o nell'altra sul bambino. Va ricordato che un simile approccio aggrava solo la situazione in cui, di nuovo, il bambino non è colpevole. Inoltre, a causa di ciò, c'è il rischio che lo sviluppo nel prossimo futuro di un bambino di una serie di problemi psicologici, vari gradi di gravità e una controversa possibilità di correggerli ed eliminarli completamente. Detto questo, è importante che i genitori non solo si concentrino sulla risoluzione del problema del bambino, ma anche che si dedicano a un lavoro su se stessi in termini di moderazione, prendendo una situazione e trovando una soluzione. Il bambino ha bisogno di aiuto, sostegno e incoraggiamento, solo per questo, qualsiasi trattamento può ottenere un'efficacia adeguata con perdite minime.

Il trattamento comportamentale dell'incontinenza fecale in un bambino è quello di aderire ai seguenti principi:

• Mettere il bambino sul piatto dovrebbe essere ogni volta dopo i pasti per 5-10 minuti. A causa di ciò, l'attività riflessa dell'intestino aumenta, il bambino impara a monitorare l'impulso di defecare che sorge nel suo stesso corpo.
• Nel caso in cui si notasse che le feci vengono "saltate" ad una certa ora durante il giorno, dovrebbero essere piantate sul vaso un po 'prima tali "passaggi".
• Ancora una volta, è importante incoraggiare il bambino. Non dovrebbe essere piantato sul piatto contro la sua volontà. I bambini di 4 anni tendono a reagire positivamente all'invenzione di qualsiasi gioco, quindi con l'encopresis corrente, puoi usare questo approccio. Ad esempio, è possibile, ad esempio, applicare un determinato schema di incentivi, che è valido se il bambino accetta di sedere sul piatto. Di conseguenza, quando si assegnano le feci con tali squat su di esso, è consigliabile aumentare leggermente la ricompensa.

A proposito, le opzioni elencate di avvicinamento al bambino consentiranno non solo di addestrare il bambino ad acquisire adeguate capacità igieniche, ma anche di determinare la possibilità di eliminare la possibile congestione di feci (stitichezza).

la diagnosi

Nella diagnosi del disturbo, il medico tiene conto dell'anamnesi del paziente, dei dati degli esami medici e dei dati ottenuti dai test diagnostici (un'indagine su punti importanti relativi al problema esistente). Inoltre, vengono utilizzate numerose tecniche diagnostiche strumentali.

• Manometria ano-rettale: viene utilizzato un tubo sensibile alla pressione, il cui utilizzo determina la sensibilità del retto e le caratteristiche associate al suo funzionamento. Inoltre, questo metodo consente di determinare la forza effettiva di compressione dallo sfintere anale, la capacità di rispondere adeguatamente ai segnali nervosi emergenti.
• MRI (Magnetic Resonance Imaging). Grazie all'effetto delle onde elettromagnetiche, questo metodo consente di ottenere immagini dettagliate riguardanti l'area in studio, i muscoli dei tessuti molli (in particolare, in caso di incontinenza delle feci, questo studio si concentra sullo studio dei muscoli degli sfinteri anali ottenendo tale immagine).
• Proctografia (o defectografia). Un metodo di esame a raggi X che determina la quantità di feci che il retto può contenere. Inoltre, determina le caratteristiche della sua distribuzione nel retto, identifica le caratteristiche dell'efficacia dell'atto di defecazione.
• Ecografia transrettale Il metodo di esame ecografico del retto e dell'ano viene implementato attraverso l'introduzione di un sensore speciale nell'ano (trasduttore). La procedura è assolutamente sicura, senza dolore concomitante.
• Elettromiografia: una procedura per esaminare i muscoli del retto e del pavimento pelvico, focalizzata sullo studio del corretto funzionamento dei nervi che controllano questi muscoli.
• Sigmoidoscopia. Uno speciale tubo flessibile, dotato di un illuminatore, viene inserito nell'ano (e in seguito nelle altre parti inferiori del colon). Grazie al suo utilizzo, è possibile studiare il retto dall'interno, che a sua volta determina la possibilità di identificare le cause locali associate (formazione di tumore, infiammazione, cicatrici, ecc.).

trattamento

Il trattamento dell'incontinenza fecale negli adulti e nei bambini (in aggiunta alle voci annotate nella sezione appropriata), a seconda dei fattori che causano la malattia, si basa sui seguenti principi:

• aggiustamento dietetico;
• uso di misure di terapia farmacologica;
• allenamento intestinale;
• allenare i muscoli del pavimento pelvico (esercizi speciali);
• elettrico;
• intervento chirurgico

Ciascuno dei punti viene elaborato solo sulla base di una visita a uno specialista e solo in conformità con le sue istruzioni specifiche, in base ai risultati delle misure di ricerca in corso. Separatamente, ci concentreremo sull'intervento chirurgico, che, molto probabilmente, interesserà il lettore. Si ricorre a questa misura se non si verificano miglioramenti con l'implementazione delle altre misure elencate, nonché se l'incontinenza fecale è causata da lesioni allo sfintere anale o al pavimento pelvico.

La sfinteroplastica è considerata il metodo più comune di intervento chirurgico. Questo metodo si concentra sulla riunione dei muscoli dello sfintere, soggetta alla separazione dovuta alla rottura (ad esempio durante il parto o durante un trauma). Tale operazione viene eseguita da un medico generico, un chirurgo colorettale o un chirurgo ginecologo.

Esiste un altro metodo di intervento chirurgico, che consiste nel posizionare una cuffia gonfiabile circondata dall'ano ("sfintere artificiale") durante l'impianto sottocutaneo di una "pompa" di piccole dimensioni. La pompa viene attivata dal paziente (per gonfiare / abbassare il bracciale). Questo metodo è usato raramente, effettuato sotto il controllo di un chirurgo del colon-retto.

Suggerimenti per l'incontinenza

L'incontinenza fecale, come potete capire, può causare una serie di problemi, che vanno dal banale imbarazzo e terminano con depressioni profonde su questo sfondo, una sensazione di solitudine e paura. Pertanto, l'implementazione di alcuni metodi pratici è estremamente importante per migliorare la qualità della vita dei pazienti. Il primo e principale passo, ovviamente, è contattare uno specialista. Questa barriera deve essere superata, nonostante possibile imbarazzo, vergogna e altre emozioni, a causa delle quali andare da uno specialista sembra un problema in sé. Ma il problema in sé, che è l'incontinenza fecale, è per lo più risolvibile, ma solo se i pazienti non "si mettono all'angolo" su di esso e non reagiscono a tutto, con un cenno della mano e scegliendo una posizione di isolamento per se stessi.

Quindi, ecco alcuni suggerimenti, aderenti ai quali, con l'urgenza dell'incontinenza fecale, sarete in grado di controllare questo problema in un certo modo in condizioni che meno contribuiscono ad una risposta adeguata alla situazione:

• uscire di casa, visitare la toilette, cercare, quindi, svuotare gli intestini;
• ancora una volta, quando si esce, si dovrebbe prendere cura della disponibilità di vestiti e materiali mutevoli, con l'aiuto del quale è possibile eliminare rapidamente il "malfunzionamento" (tovaglioli, ecc.);
• prova a trovare nel posto in cui ti trovi, toilette prima di averne bisogno, ridurrà il numero di inconvenienti associati e naviga rapidamente;
• se c'è un suggerimento che la perdita del controllo dell'intestino è una possibile situazione, allora l'intimo è meglio essere usa e getta;
• utilizzare pillole che riducono l'intensità dell'odore di gas e feci, tali compresse sono disponibili senza prescrizione medica, ma è meglio affidarsi al parere di un medico in questa materia.

In caso di incontinenza fecale, è possibile iniziare contattando il proprio medico (medico di famiglia o pediatra), che farà riferimento a uno specialista specifico (proctologo, chirurgo colorettale, gastroenterologo o psicologo) sulla base della consultazione.

Cause e come trattare l'incontinenza fecale (encopresis)

A seconda dei vari fattori, l'incontinenza fecale può verificarsi nei bambini e negli adulti. I pazienti perdono il controllo del processo di svuotamento intestinale. Ci sono altri sintomi. La defecazione spontanea si verifica con diarrea o feci dure. Spesso questo è accompagnato da gas.

Concetto di encopresis

Quando a un paziente viene diagnosticata l'incontinenza fecale, in medicina si parla di encopresis. Ciò è dovuto al fatto che il paziente ha l'incapacità di controllare la defecazione. La malattia spesso si manifesta con l'incontinenza dell'enuresi. Entrambe le condizioni sono associate a una regolazione nervosa compromessa. Nel processo di svuotamento della vescica e dell'intestino sono coinvolti neurocentri vicini.

Gli uomini affrontano il rischio di incontinenza fecale, hanno questa condizione nel 15%, che l'incontinenza di enuresi. Pertanto, è necessario chiedere assistenza medica in tempo utile per determinare la causa del processo e la prescrizione del trattamento.

Il meccanismo di sviluppo di questo stato

L'incontinenza si sviluppa a causa di una violazione del lavoro costante dei muscoli del bacino. Se la malattia è associata a defecazione incontrollata, il problema risiede nel tessuto muscolare dello sfintere. Questo è ciò che ti permette di mantenere la massa fecale nell'intestino. Per mantenere il corretto funzionamento di questi muscoli, viene attivato il sistema nervoso autonomo. Il neurocentro influisce sul processo di svuotamento intestinale senza contrazione cosciente dei muscoli dello sfintere.

Con il tono muscolare normale nel perineo, l'ano è in uno stato chiuso. Questo accade costantemente durante il sonno o la veglia. I muscoli dello sfintere sono in tensione. Questa pressione è diversa per uomini e donne.

Classificazione statale

Negli adulti, ci sono diversi tipi di incontinenza fecale. Dipende dal meccanismo di incapacità di controllare il movimento intestinale. Pertanto, assegnare:

• incontinenza costante;
• prima dei movimenti involontari intestinali ci sono desideri da svuotare;
• incontinenza parziale

L'incontinenza fecale regolare si verifica nei bambini e negli anziani. In questo caso, hanno malattie, o la salute è in gravi condizioni. Se il paziente sente la necessità di svuotare l'intestino, quindi ritardare le feci nel retto non funzionerà. L'incontinenza fecale parziale si verifica negli adulti dopo o durante uno sforzo intenso. Tuttavia, questa condizione viene osservata dopo aver tossito, starnutito o sollevato oggetti pesanti.

Una specie separata è l'incontinenza delle feci negli anziani. Ciò è dovuto al flusso di processi degenerativi.

Inoltre, la classificazione di encopresis include la distribuzione delle fasi. Le fasi di sviluppo dell'incontinenza solo 3, che includono:

• Grado 1 - movimento intestinale incontrollato a causa del rilascio di gas;
• 2 gradi - incontinenza di feci non formate;
• Grado 3: lo sfintere non è in grado di reggere le feci di natura solida.

Perché si verifica l'incontinenza fecale?

L'incontinenza provoca fattori di provocazione Pertanto, le cause dell'incontinenza fecale nella popolazione adulta includono:

• problemi intestinali o costipazione. A causa di un'alimentazione scorretta, il paziente accumula una componente solida degli elementi di elaborazione. Pertanto, l'epitelio del retto inizia ad allungarsi. Per questo motivo, la pressione muscolare sullo sfintere diminuisce. Quando si manifesta la stitichezza, le feci liquide iniziano ad accumularsi sulle masse solide. A causa di una diminuzione dell'elasticità delle pareti del retto, fuoriescono. Ciò causa danni all'ano;
• diarrea. Le feci liquide con incontinenza fecale nel retto sono il sintomo principale. Per eliminare l'incontinenza, è necessario iniziare il trattamento con encopresis;
• diminuzione del tono muscolare nel perineo. Quando l'innervazione è disturbata, il paziente prende diversi impulsi. In questo caso, il problema si verifica nei recettori, e in un altro caso è associato a malattie del cervello o disturbi del suo lavoro. Si verifica nelle persone anziane;
• disturbi nevrotici;
• diminuzione del tono dei muscoli degli organi pelvici. Con frequenti diarrea o stitichezza, si formano cicatrici sulle pareti del retto. Altrimenti, le lesioni compaiono dopo processi infiammatori di interventi chirurgici o forte esposizione alle radiazioni;
• interruzione degli organi pelvici;
• formazione di emorroidi.

A seconda della posizione dei dossi, lo sfintere non è in grado di chiudersi completamente. Con un lungo decorso della malattia, il tessuto muscolare si indebolisce e si sviluppa l'incontinenza fecale. Se questo si verifica nei pazienti anziani, i cambiamenti influenzano l'intero processo dei movimenti intestinali.

Cause distintive nelle donne

L'incontinenza fecale nelle donne adulte è associata alle caratteristiche del corpo. In questo caso, perdita di feci si verifica a causa di difetti anatomici o processi patologici del retto. Inoltre, le condizioni psicologiche possono influenzare il sistema nervoso a causa del quale l'attività muscolare viene disturbata.

Questo include:

Inoltre, i problemi intestinali dovuti al parto colpiscono il retto e lo sfintere. Malattie causate da lesioni cerebrali. Lesioni anali delle fessure o problemi neurologici degli organi pelvici contribuiscono allo sviluppo di encopresi.

Cerco aiuto da un medico

Affinché il paziente possa essere diagnosticato, è necessario contattare un neurologo.

La rilevazione dell'incontinenza fecale viene rilevata in modo abbastanza accurato quando il paziente viene sottoposto ai seguenti metodi di esame rettale:

• ecografia endorettale - un metodo diagnostico aiuta a determinare lo spessore dello sfintere e a conoscere possibili violazioni o deviazioni dell'ano;
• manometria - la tecnica consente di condurre ricerche per determinare la pressione dello stato chiuso dell'ano e la creazione del lavoro degli sfinteri;
• rectoromanoscopy - utilizzando il tubo per determinare la presenza di infiammazione e cicatrici nel retto;
• colonscopia;
• proctografia: viene condotto uno studio per determinare la quantità di feci che si adattano al retto.

Durante la diagnosi di incontinenza è necessario determinare il volume e la soglia di sensibilità del retto. Se c'è una deviazione dal tasso normale, allora lo sfintere è rotto. Questo è accompagnato dall'assenza della voglia di svuotarsi prima delle feci. A volte il processo è diverso e viene richiesto un segnale per un viaggio immediato in bagno.

Qual è la terapia con encopresis

Per il trattamento dell'incontinenza fecale, al paziente viene prescritto un approccio integrato. Il medico consiglierà di seguire una dieta terapeutica e prescrivere farmaci appropriati. La terapia prevede una terapia fisica per sostenere i muscoli pelvici. Con un decorso grave della malattia, il paziente sta subendo un intervento chirurgico rettale.

La nomina di una dieta terapeutica

Il trattamento dell'incontinenza urinaria passa dalla normalizzazione della digestione. Pertanto, al paziente viene prescritta una dieta. Il menu per la malattia include prodotti con un alto contenuto di fibre vegetali. Questo ammorbidirà le masse fecali quando passeranno attraverso il retto. Per prevenzione, si consiglia di bere almeno 2 litri di acqua bollita al giorno. Tuttavia, non può essere sostituito con altri liquidi.

Per eliminare l'eccitabilità nervosa, è necessario eliminare temporaneamente caffè e bevande alcoliche dalla dieta. Inoltre, sono vietati piatti caseari e speziati.

Quali farmaci aiutano con la malattia?

Trattare farmaci defecati incontrollati. Pertanto, il medico insieme con la dieta scrive Imodium in forma di pillola. Altrimenti possono essere trovati sotto il nome Loperamide. Inoltre, vengono prescritti gruppi di farmaci a seconda della causa della condizione. A volte il medico prescrive antiacidi, in altri casi sono raccomandati lassativi.

Oltre a Imodium, sono prescritti i seguenti farmaci (a seconda della causa e delle condizioni delle feci):

La quantità di feci può essere influenzata dal carbone attivo convenzionale. Il principio attivo contribuisce all'assorbimento di liquidi e aumenta la massa fecale in volume.

Esercizi per terapia fisica per l'incontinenza

Il trattamento di encopresis consiste nel mantenere i muscoli pelvici nel tono. Pertanto, in caso di incontinenza, il medico consiglia il complesso di esercizi Kegel. Ciò richiederà auto-comprimendo e rilassando l'ano (sfintere). Questa procedura viene ripetuta fino a 100 volte durante il giorno. Inoltre, l'esercizio è utile per ritrarre e rigonfiamento dell'addome. Si ripete fino a 80 volte durante il giorno.

La terapia fisica aiuta a rafforzare i muscoli dell'ano, non solo negli uomini ma anche nelle donne. Gli esercizi possono essere alternati e cambiare la velocità di azione.

Trattamento con chirurgia per incontinenza fecale

In caso di incontinenza, a un movimento intestinale può essere assegnato uno dei metodi di chirurgia. Pertanto, ci sono i seguenti modi per aiutare il paziente:

• sfinteroplastica - ricostruzione dello sfintere dopo lesioni o danni all'ano;
• "Sphincter dritto" - l'aggiunta di tessuto muscolare all'ano;
• l'istituzione di uno sfintere artificiale;
• colostomia - viene eseguita con la resezione del colon e attaccandola al foro nella parete addominale.

Dopo ogni tipo di chirurgia del retto, la terapia dietetica e i farmaci saranno adatti per il recupero. Inoltre, l'intervento viene effettuato dopo aver determinato la causa di problemi con movimenti intestinali incontrollati. Il metodo di trattamento è selezionato solo dal medico curante.

Metodi di trattamento dei rimedi popolari per incontinenza fecale

Quando il trattamento a casa si consiglia di consultare un medico. Dopodiché, ti consiglierà di provare la terapia con clisteri alle erbe. Inoltre, fai delle infusioni speciali per la ricezione interna. In caso di incontinenza, calamo aiuta. Erba secca prodotta con acqua bollente e bere 15 ml prima dei pasti. Si consiglia al paziente di usare il miele in 1 cucchiaio. l.

Quando appare l'incontinenza intestinale, è già una violazione dei muscoli. La condizione appare spesso nelle persone anziane ed è accompagnata da incontinenza di urina. È necessario contattare un neurologo per stabilire la diagnosi.

A seconda della causa di questa condizione, al paziente viene prescritto un trattamento individuale. Con un decorso grave della malattia, uno dei metodi di chirurgia del retto o dello sfintere viene eseguito sul paziente.